20xx年第一季度護(hù)理不良事件分析討論-wenkub
2024-10-08 19 本頁(yè)面
【正文】 時(shí)地幫助患者行動(dòng)。此類(lèi)工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營(yíng)造安全文化，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過(guò)如下：例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽(yáng)性，但護(hù)士沒(méi)有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒(méi)有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠(chéng)懇的道歉，并作書(shū)面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒(méi)有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過(guò)失引起的，但更深層次來(lái)說(shuō)是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒(méi)有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類(lèi)安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。高瑩英護(hù)士長(zhǎng)：本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯(cuò)，1例燙傷。希望通過(guò)不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。本季度共發(fā)生堵漏差錯(cuò)24例，護(hù)理差錯(cuò)11例，其中兒科4例，內(nèi)三區(qū)2例，內(nèi)四區(qū)5例。下面我將2例差錯(cuò)的事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)進(jìn)行描述：例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護(hù)家屬聽(tīng)中醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù)，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺(jué)神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷。因此在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作?；颊叱霈F(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果。王采鳳護(hù)士長(zhǎng)：本季度我科發(fā)生4例差錯(cuò)，3例醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的給藥差錯(cuò)，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。我科立即組織不良事件討論會(huì)議，會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生帶教工作的重要性，由于實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對(duì)一帶教，各個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。發(fā)現(xiàn)時(shí)該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。并在不良事件分析討論會(huì)上強(qiáng)調(diào)，護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無(wú)法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第二篇：第一季度護(hù)理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析一、不良事件發(fā)生的類(lèi)型第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類(lèi)型護(hù)理不良事件5件。（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。護(hù)理不良事件分類(lèi)及構(gòu)成如下：2015年第一季度護(hù)理不良事件類(lèi)別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失
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