20xx年第一季度護(hù)理不良事件分析討論-資料下載頁
2024-10-08 19:45本頁面
【正文】 側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定，過程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化?？剖以蚍治觯翰∪藶槔夏昊颊?，存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn)，但未引起重視，沒有24小時(shí)留陪人，導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員較少，對(duì)病人關(guān)注不夠。科室改進(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。通過案例分享：1護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于常規(guī)處置，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等）。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護(hù)理安全隱患。對(duì)評(píng)估屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的跌倒防護(hù)措施；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防跌倒的健康宣教。5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)于科室抽血標(biāo)本執(zhí)行主班記錄本，臨時(shí)護(hù)囑單，采血標(biāo)本登記記錄本—分別詳細(xì)記錄，雙人嚴(yán)格查對(duì)簽名；新增對(duì)于第二天執(zhí)行的標(biāo)本，由下一班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)本與電腦醫(yī)囑再一次的仔細(xì)的查對(duì)；檢查標(biāo)本分揀系統(tǒng)有無遺漏。6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對(duì)于季度發(fā)生護(hù)理不良事件，組織全員學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，杜絕類似事件發(fā)生。7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。第五篇：護(hù)理不良事件討論護(hù)理不良事件討論病區(qū)：一病區(qū)問題：患兒臀部燙傷主講：徐桂春記錄：傅國紅參加 人員事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅，有破損。醫(yī)囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無腫脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)習(xí)生之前沒有很好的指導(dǎo)以及說明注意事項(xiàng)。金素娟：實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí)，因玩手機(jī)，沒有認(rèn)真觀察與護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責(zé)任班上的護(hù)理及巡視。金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足整改措施：帶教護(hù)士要做到放手不放眼。實(shí)習(xí)生玩手機(jī)，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，及時(shí)教育并做自我檢討。神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離特別是新生兒。一般距離是40—60cm。
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