冠心病教學(xué)查房-展示頁(yè)
2024-10-03 15:44本頁(yè)面
【正文】 油舌下含服，低分子肝素及 氯吡 格雷抗凝。 陽(yáng) 性體征 ? 心 電圖 示： ? ① 12月 7日 竇 性心律； PR間 期 達(dá) 高 值 ， T波改 變 ? 實(shí)驗(yàn) 室 檢查 ： 甘油三 酯 :? 肌 鈣 蛋白： 12月 7日 ? 心 臟 彩超：左心房比例增大；左室舒 張 功能 減 退；主 動(dòng) 脈瓣退 變 第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。舌 質(zhì) 暗 紅 ，少苔，脈 細(xì)數(shù) 。 ? 體格 檢查 ： T:℃ ， P:90次 /分， R:18次 /分， BP： 130/90 mmHg。教學(xué)查 房 〔 908床 陳 雪芹〕 海安中 醫(yī) 院九 區(qū) ：田 華 20241211 第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。 病 歷資 料 ? 現(xiàn) 病史： 908床， 陳 雪芹，女， 83歲 ，患者因“胸 悶 伴胸痛 3天 〞 入院。 ? 入院 時(shí) ：患者患者神智 清 ，心前 區(qū)憋悶 伴灼痛感， NRS評(píng) 分 2分，怠倦 懶 言，胃 納減 少，二便 調(diào) ，睡眠欠安。 ? 既 往史：冠 狀動(dòng) 脈粥 樣 硬化性心 臟 病史八年 ? 高血 壓 史十年 ? 有左乳 腫塊 切除手 術(shù) 史 第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。 診斷 ? 中 醫(yī)診斷 ：胸痹 — 氣陰兩虛 、心血瘀阻 證 ? 西 醫(yī)診斷 ：冠 狀動(dòng) 脈粥 樣 硬化性心 臟 病 ? 心功能 Ⅱ 級(jí) ? 高血 壓 病 2級(jí) 〔 高?！? 第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。 第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。 ? 12月 09日 02： 47患者主 訴 胸 悶 不適， 匯報(bào)醫(yī) 生遵 醫(yī)囑 予生理 鹽 水 100ML+泮多拉 唑鈉 60mg靜 滴， 查 床 邊 心 電圖 ，心肌酶 譜 ，肌 鈣 蛋白 。 ? 12月 10日 01:22分患者胸痛， NRS評(píng) 4分， 測(cè) 血 壓 170/80mmHg， 匯報(bào)醫(yī) 生 ,查 肌 鈣 蛋白 ， 03時(shí) 22分 測(cè) 血 壓140/70mmHg，脈搏 78次 /分，呼吸 19次 /分，患者胸痛好 轉(zhuǎn) ， NRS評(píng) 2分。 護(hù) 理 評(píng) 估 12月 7日
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