【正文】 酸甘油所緩解。 心絞痛的分型診斷 〔二〕自發(fā)性心絞痛：其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關(guān)。可開展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到 1個月也可列入本型。 第十六頁，共六十八頁。 第十五頁，共六十八頁。 診斷和鑒別診斷 病癥、易患因素、心肌缺血證據(jù) 必要時冠脈造影。左室造影了解舒縮功能。 第十三頁，共六十八頁。 放射性核素：心肌顯像、負荷試驗、心功能測定。 判斷標準：出現(xiàn)典型心絞痛或 /及典型心肌缺血心電圖改變 第十二頁，共六十八頁。 禁忌癥：急性心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；心臟炎；靜息高血壓；心功能不全；瓣膜病 (尤其是主動脈瓣狹窄 )；梗阻性肥厚型心肌病；靜息狀態(tài)下有嚴重心律失常 。 〔一〕靜息心電圖：常正常，可有STT改變及心律失常 〔二〕發(fā)作時心電圖 ST段及 T波缺血性改變 第十一頁，共六十八頁。 第十頁，共六十八頁。 第九頁，共六十八頁。 病癥 〔三〕誘因： 體力活動、沖動、飽食、寒冷、吸煙等。 發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至病癥緩解。 臨床表現(xiàn) 病癥：發(fā)作性胸痛，其特征： 〔一〕部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。 心肌耗氧增加：常用指標：心率收縮壓 心肌攝取血液氧含量的 6575%，已接近最大 冠脈儲藏功能 運動時增加 67倍，缺氧時增加 45倍 第六頁，共六十八頁。 第五頁，共六十八頁。 第四頁，共六十八頁。 分型 心力衰竭和心律失常型 ：表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常；心電圖無特異性；病理學檢查心肌細胞變性、纖維化，心腔擴大、運動減弱。心肌堵塞型：病癥嚴重；梗死心電圖改變；病理學檢查是心肌細胞水腫、變性、壞死。 分型 隱匿型：患者無病癥；靜息時或負荷試驗后有心肌缺血的心電圖改變；病理學檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變。發(fā)病率高，危害極大。 與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 第一頁，共六十八頁。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 概述 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。 主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌堵塞。 第二頁，共六十八頁。 心絞痛型 ：發(fā)作性胸骨后疼痛；動態(tài)改變的缺血性心電圖；病理學檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。 第三頁，共六十八頁。 猝死型 ： 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。 心絞痛 定義：是冠狀動脈供血缺乏，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。 發(fā)病機理 心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成。 病理解剖和病理生理 至少一支冠脈主支狹窄 75%以上〔截面積〕 心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低 心絞痛發(fā)作時 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常 第七頁，共六十八頁。 〔二〕性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。 第八頁，共六十八頁。 〔四〕持續(xù)時間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可 — 日內(nèi)發(fā)作屢次 ； 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。 體征 心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出冷汗，有時出現(xiàn) S S4奔馬率，短暫心尖部收縮期雜音， S2逆分裂，交替脈，肺部羅音。 實驗室和其他檢查〔 1〕 X線：無異?；蛐呐K增大、肺淤血 心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。 實驗室和其他檢查〔 2〕 〔三〕心電圖負荷試驗 原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血 方法：活動平板、踏車、二級梯、心房調(diào)搏等 適應(yīng)癥：臨床上疑心冠心病；對有冠心病危險因素的病人的篩選；冠狀動脈搭橋及心臟介入治療前后的評價；陳舊性心肌梗死病人對非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測。主動脈瘤樣擴張。 實驗室和其他檢查〔 3〕 〔四〕心電圖連續(xù)監(jiān)測〔 Holter〕診斷價值有限。假陽性率較高。 實驗室和其他檢查〔 4〕 冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標準〞，管腔直徑狹窄 70~75%以上。 適應(yīng)癥：〔 1〕明確診斷 2〕判定病情以指導(dǎo)治療〔介入、手術(shù)〕 其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡 第十四頁，共六十八頁。 排除其他原因的心絞痛 如主動脈瓣疾病、心肌病等。 心絞痛的分型診斷 〔一〕勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 ：最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在 1～ 3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒沖動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限相仿(3～ 5min)，用硝酸甘油后，也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。 心絞痛的分型診斷 初發(fā)型：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死 ,初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到 1個月。 惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在 3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，