【正文】 鈣拮抗劑〔非二氫吡啶類，用 β阻滯劑根底上加用長(zhǎng)效二氫吡啶類〕。 第六十五頁，共六十八頁。 〔三〕冠脈搭橋手術(shù) 第六十一頁，共六十八頁。 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗 心臟破裂：心包填塞、室缺、少見 心室膨脹瘤：又稱室壁瘤 520% 心梗后綜合征： 10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞： 16%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落 第五十六頁，共六十八頁。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血和尿肌紅蛋白增高 ， 其頂峰較血清心肌酶出現(xiàn)早 ， 而恢復(fù)那么較慢 。 ST段和 T波的改變持續(xù)存在 1— 2天以上。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (二 )動(dòng)態(tài)性改變 有 Q波心肌梗死者： 1．起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。 體 征 心臟體征：心臟濁音界可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū) S1減弱；可出現(xiàn) S4奔馬律，少數(shù)有 S3奔馬律； 10％～ 20％患者在起病第 2～ 3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反響性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。下壁 —— 房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者房室傳導(dǎo)阻滯可為完全性?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼，或有瀕死感。 病理生理 左心室收縮、舒張功能障礙 心力衰竭 Killip分級(jí) I級(jí)無心衰 II級(jí)有左心衰 III級(jí)急性肺水腫 IV級(jí)心原性休克 第四十一頁，共六十八頁。 3．重體力活動(dòng)、情緒過分沖動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯缺乏。 第三十六頁，共六十八頁。 抗心肌缺血治療 〔五〕去除或控制誘因 如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反響，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈 (阻力血管 )縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán) (輸送血管 )流人缺血區(qū)。 硝酸異山梨酯： 5～ 10mg，舌下含化， 2～ 5分鐘見效，作用維持 2～ 3小時(shí)。 不穩(wěn)定型心絞痛 包括： 〔 1〕休息時(shí)心絞痛＞ 20分鐘 〔 2〕 2月內(nèi)心絞痛惡化 〔 3〕 2月內(nèi)新出現(xiàn)的嚴(yán)重的勞力性心絞痛 〔 4〕堵塞后心絞痛〔 2~4周內(nèi)〕 〔 5〕 Prinzmetal angina〔變異型心絞痛〕 第二十一頁，共六十八頁。 急性冠狀動(dòng)脈功能不全：亦稱中間綜合征。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為含用硝酸甘油所緩解。 心絞痛的分型診斷 〔一〕勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 ：最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在 1～ 3個(gè)月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒沖動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時(shí)限相仿(3～ 5min)，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。假陽性率較高。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔 1〕 X線：無異?；蛐呐K增大、肺淤血 心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。 〔二〕性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。 猝死型 ： 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。 主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌堵塞。發(fā)病率高，危害極大。 第四頁，共六十八頁。 發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至病癥緩解。 〔一〕靜息心電圖：常正常，可有STT改變及心律失常 〔二〕發(fā)作時(shí)心電圖 ST段及 T波缺血性改變 第十一頁，共六十八頁。 第十三頁，共六十八頁。 第十六頁，共六十八頁。 臥位型：休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜、偶在午睡，不易為硝酸甘油所緩解。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá) 30分鐘到 1小時(shí)或以上，但無心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。 心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí) I 級(jí) ：一般活動(dòng)不受限，很劇烈活動(dòng)時(shí)心絞痛 II級(jí) ： 一般體力活動(dòng)輕度受限 III級(jí) ： 活動(dòng)明顯受限，步行 1~2個(gè)街區(qū)，一層樓即發(fā)生心絞痛 IV級(jí) ： 一切體力活動(dòng)甚至休息時(shí)均可有心絞痛 第二十二頁，共六十八頁。新近還有供噴霧吸人用的制劑。用量要大。 〔六〕中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法 〔七〕外科手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈搭手術(shù) 〔 Coronary Artery Bypass Graft, CABG) 〔八〕 PTCA及其他介入治療 〔九〕 其他：低右、高壓氧、體外反搏 第三十一頁，共六十八頁。 急性心肌堵塞〔 AMI〕 概述：是心肌缺血性壞死。 第三十八頁，共六十八頁。 臨床表現(xiàn) 先兆： 發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)病癥，其中初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛為最突出。 全身病癥： 有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。 第四十五頁，共六十八頁。 血壓： 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。 2．?dāng)?shù)小時(shí)后， ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T波連接，形成單相曲線。 第四十九頁，共六十八頁。 此外 ， 血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高 、 肌鈣蛋白