【正文】 。 不穩(wěn)定型心絞痛〔 UA〕 包括： 〔 1〕休息時心絞痛＞ 20分鐘 〔 2〕 2月內心絞痛惡化 〔 3〕 2月內新出現的嚴重的勞力性心絞痛 〔 4〕堵塞后心絞痛〔 2~4周內〕 〔 5〕 Prinzmetal angina〔變異型心絞痛〕 第三十五頁，共六十八頁。 本卷須知：小劑量開始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常 第二十九頁，共六十八頁。 第二十六頁，共六十八頁。 第二十五頁，共六十八頁。 心絞痛的分型診斷 〔三〕混合性： 其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。 第十八頁，共六十八頁?？砷_展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復為穩(wěn)定型。 診斷和鑒別診斷 病癥、易患因素、心肌缺血證據 必要時冠脈造影。 判斷標準：出現典型心絞痛或 /及典型心肌缺血心電圖改變 第十二頁，共六十八頁。 第九頁，共六十八頁。 心肌耗氧增加：常用指標：心率收縮壓 心肌攝取血液氧含量的 6575%，已接近最大 冠脈儲藏功能 運動時增加 67倍，缺氧時增加 45倍 第六頁，共六十八頁。心肌堵塞型：病癥嚴重；梗死心電圖改變；病理學檢查是心肌細胞水腫、變性、壞死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 第一頁，共六十八頁。 心絞痛型 ：發(fā)作性胸骨后疼痛；動態(tài)改變的缺血性心電圖；病理學檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。 發(fā)病機理 心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成。 〔四〕持續(xù)時間及緩解方式： 持續(xù)數分鐘，可數天或數星期發(fā)作一次，亦可 — 日內發(fā)作屢次 ； 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解。主動脈瘤樣擴張。 適應癥：〔 1〕明確診斷 2〕判定病情以指導治療〔介入、手術〕 其他：血管內超聲，血管內窺鏡 第十四頁，共六十八頁。 惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在 3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經常變動，進行性惡化。本型也可開展為心肌梗死或猝死。 第十九頁，共六十八頁。 抗心肌缺血治療 一、發(fā)作時 1. 休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧 2. 藥物治療 :硝酸酯制劑除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛 。本藥作用與硝酸甘油相同，其降血壓的作用更明顯，宜慎用。 抗心肌缺血治療 〔二〕 β受體阻滯劑 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 冠心病心絞痛治療要點 A aspirin antianginals 阿司匹林 抗心絞痛 B βblocker blood pressure β阻滯劑 控制血壓 C cholesterol cigarettes 降膽固醇 戒煙 D diet diabetes 飲食治療 控制糖尿病 E education exercise 教育 運動 第三十四頁，共六十八頁。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。 2．右冠狀動脈閉塞：左心室膈面 (右冠狀動脈占優(yōu)勢時 )、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。 全身病癥：發(fā)熱； 2448小時后多見，持續(xù)一周。 癥 狀 胃腸道病癥 ：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注缺乏等有關。休克多在起病后數小時至 1周內發(fā)生，見于約 20％的患者，主要是心源性，為心肌廣泛 (40％以上 )壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張屬次要，有些患者尚有血容量缺乏的因素參與。 實驗室及其他檢查 一、心電圖 〔一〕特征性改變： Q波心肌梗死心電圖表現特點為： 1．寬而深的 Q波 (病理性 Q波 )； 2． ST段抬高呈弓背向上型； 3． T波倒置。 3．如不進行治療干預， ST段抬高持續(xù)數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，丁波那么變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變? 實驗室及其他檢查 五、血液檢查 白細胞 ，中性粒細胞 ，嗜酸 ， SR 心肌酶顯著升高，動態(tài)演變 肌酸激酶 (CK)在起病 6小時內升高， 24小時達頂峰， 3— 4日恢復正常； 天門冬酸氨氨基轉移酶 (AST，曾稱 GOT)在起病 6～ 12小時后升高， 24— 48小時達頂峰， 3～ 6日后降至正常； 乳酸脫氫酶 (LDH)在起病 8— 10小時后升高，達頂峰時間在 2— 3日，持續(xù) 1— 2周才恢復正常。 疑診病例應定時復查 ECG、心肌酶等。 解除疼痛 嗎啡 度冷丁 可待因 罌粟堿 硝酸鹽 第五十九頁，共六十八頁。 快速性室上性心律失常：藥物〔終止發(fā)作、控制心室率〕、同步電復律 第六十二頁，共六十八頁。 內容總結 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。