全國(guó)急性弛緩性麻痹(afp)病例分類流程圖及監(jiān)測(cè)用表-展示頁(yè)
2024-10-03 14:10本頁(yè)面
【正文】 責(zé)的監(jiān)測(cè)醫(yī)院。** 報(bào)告狀態(tài)： 1－及時(shí)報(bào)告、2－遲報(bào)、3－缺報(bào)表4 ： AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄表填報(bào)單位 年 月旬訪視時(shí)間查閱病例數(shù)發(fā)現(xiàn)AFP病例數(shù)已報(bào)告AFP病例數(shù)漏報(bào)AFP病例數(shù)被訪視醫(yī)生被訪視單位負(fù)責(zé)人簽字訪視人上中下 表5： 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表省級(jí)CDC收到本表的時(shí)間 年 月 日T0 □□/□□/□□1. 編 號(hào) a. 病例編號(hào) T1A□□□□□□□□□□□ b. 調(diào)查日期 年 月 日T1B □□/□□/□□ c. 調(diào)查單位 T1C □ d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公歷) 年 月 日T2D □□/□□/□□ e. 如無(wú)出生日期,年齡 歲 月 f. 居住狀況1. 散住 2. 集體()3. 流動(dòng)人口 4. 其它(請(qǐng)注明)9. 不 詳T2H □ g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長(zhǎng)姓名 i. 家長(zhǎng)工作單位 j. 家長(zhǎng)電話號(hào)碼 k. 病例報(bào)告單位級(jí)別1. 村級(jí) T2M □ l. 病例報(bào)告單位名稱 m. 病例報(bào)告日期 年 月 日T2O □□/□□/□□3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3A □ b. 腹瀉 1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3D □ c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3E □ d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無(wú) 9. 不知道T3F □ e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無(wú) T3N1 □ f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 詳T3G □ h. 右上肢(與3g左上肢編碼相同)T3H □ i. 左下肢(與3g左上肢編碼相同)T3I □ j. 右下肢(與3g左上肢編碼相同)T3J □ k. 呼吸困難1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K □ l. 肢體感覺(jué)障礙1. 有 2. 無(wú) 9. 不詳T3N2 □m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 2. 無(wú) 2. 無(wú) 9. 不能判斷T3N3 □T3P □ o. 踝陣攣 2. 無(wú) 9. 不能判斷T3N4 □ p. 深部腱反射 T3Q □ q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1. 有 2. 無(wú) 9. 不詳T3S □ （37℃）4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 □ b. 本次就診日期 年 月 日T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無(wú)臨床診斷T4N3 □ d. 麻痹后第一次就診 1) 就診單位 T4A1 □ 2) 就診日期 年 月 日T4A2 □□/□□/□□ 3) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 □ 4) 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N4 □ e. 麻痹后第一次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況 1) 就診日期 年 月 日T4N5 □□/□□/□□ 2) 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 □ 3) 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N7 □ f. 如住院治療 1) 醫(yī)院類別 T4E1 □ 2) 醫(yī)院名稱 3) 病案編號(hào) 5. 初步調(diào)查結(jié)果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A □ 1) 如是:1. 脊灰 2. 格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請(qǐng)注明)9．待查T5B □ 2) 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病5. 其它(請(qǐng)注明) T5C □6. 免疫史 a. 累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù) 次, 99. 不詳T7A □□ b. 服苗依據(jù)T7N1 □ c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日T7N2 □□/□□/□□ 2) 服苗形式: （請(qǐng)注明） T7N3 □d．采便前最近一次服苗 1) 日期 年 月 日T7N4 □□/□□/□□ e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知 2.
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