【正文】 礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點名單，通過門戶網(wǎng)站向社會公示?？h（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機構(gòu)的定點申請材料。在進行資格認(rèn)定前 1 個月向社會公布開展定點工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點公告。縣（市、區(qū)）開展醫(yī)療機構(gòu)定點工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險工作情況，研究制定定點資格認(rèn)定實施方 案，主要包括資格認(rèn)定數(shù)量、時間、材料申報審核和審批程序等。綜合定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員門診診療服務(wù)。第六條 愿意承擔(dān)濟寧市醫(yī)療保險定點服務(wù)并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請，同時提供下列材料： （一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊醫(yī)療機構(gòu)必須提供《中國人民解放 軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費許可證》副本及復(fù)印件； （二）營利性醫(yī)療機構(gòu)提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件； （三）《法人資格證書》或《組織機構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件； （四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料； （五）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料； （六）《醫(yī)療機構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料； （七）符合衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的證明材料； （八）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人 員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料； （九）醫(yī)療機構(gòu)全體職工參加社會保險和繳納社會保險費的證明材料。第五條 經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可向人力資源社會保障行政部門申請定點資格。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督和檢查。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)， 是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的定點醫(yī)療機構(gòu)。第一篇：濟寧人力資源和社會保障局 濟寧人力資源和社會保障局 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、財政局、物價局，任城區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，濟寧高新區(qū)人事勞動保障處、濟寧太白湖新區(qū)人力資源和社會保障局、濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)黨政辦公室，兗礦集團員工保障服務(wù)中心，市直醫(yī)療保險各定點醫(yī)療機構(gòu)：現(xiàn)將《濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。 2024 年 3 月 25 日 濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第一章 總則第一條 為加強和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱 “ 定點醫(yī)療機構(gòu) ” ）管理服務(wù)工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔 1999〕 14 號）、《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā) [2024]54 號）、《濟寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（濟政發(fā)〔 2024〕 46 號）及《濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（濟政發(fā)〔 2024〕 21號）等文件規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃、政策制定等工作，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認(rèn)定工作，市及縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督管理。第二章 定點資格確認(rèn)第四條 定點醫(yī)療機 構(gòu)資格審查和確定的原則 （一）合理布局，方便參保人員就醫(yī)并便于管理； （二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)； （三）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置； （四）提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本的增長； （五）引入競爭機制，建立退出機制，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進和提高。具體范圍包括： （一）綜合醫(yī)院、 中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院； （二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）； （三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部； （四）診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室； （五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）； （六）經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。第七條 申請類別分為綜合定點醫(yī)療機構(gòu)和門診定點醫(yī)療機構(gòu)。第八條 確認(rèn)定點醫(yī)療機構(gòu)資格的程序 （一）結(jié)合實際，制定方案。 （二）發(fā)布信息，受理材料。凡愿意承擔(dān)定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請。 （三）現(xiàn)場考核，發(fā)文公布。公示結(jié)束后無異議，縣（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門發(fā)文公布，公布后 10 個工作日內(nèi)報市人力資源社會保障行政部門和市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量確定根據(jù)國家和省有關(guān)文件規(guī)定和要求，定點醫(yī)療機 構(gòu)的數(shù)量應(yīng)按照參加醫(yī)療保險人數(shù)的一定比例確定?？h（市、區(qū)）已有定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量高于規(guī)定數(shù)量的，不得再新增定點，并逐步將定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量規(guī)范到應(yīng)定點數(shù)量限額內(nèi)；低于規(guī)定數(shù)量的，可根據(jù)本地實際，在規(guī)定的數(shù)量范圍內(nèi)分批增加定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)法人及法定代表人變更時，變更后的法人或法定代表人應(yīng)承擔(dān)與變更前的法人或法定代表人相應(yīng)的醫(yī)療保險責(zé)任。醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策的宣傳、本單位醫(yī)療保險管理，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。協(xié)議到期后，由雙方協(xié)商 是否續(xù)簽協(xié)議。第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)須懸掛由人力資源社會保障行政部門統(tǒng)一制作的定點標(biāo)牌，在顯要位置公示各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及醫(yī)療服務(wù)管理制度，設(shè)立 “ 醫(yī)療保險政策宣傳欄 ” ，公布醫(yī)療保險咨詢與投訴電話，接受社會監(jiān)督。第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就醫(yī)時，應(yīng)認(rèn)真核驗醫(yī)療保險憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險憑證或者抄錄醫(yī)療保險憑證號碼，并及時報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費和巧立名目收費，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金的不合理支出。第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員實施各項醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴大檢查項目； 100 元以上的大型儀器檢查陽性率，一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別達到 60％以上、 70％以上、 80％以上。第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對接，確保醫(yī) 療費用等信息及時準(zhǔn)確上傳。第二十一條 門診管理 （一）定點醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門診報銷窗口，配備完善的計算機硬軟件系統(tǒng)，落實門診專管員，承擔(dān)相關(guān)門診費用的結(jié)算服務(wù)工作。 （三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫，對納入重點就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪，加強健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見。 （五）參保人員治療結(jié)束應(yīng)即時結(jié)算，并及時打印匯總費用清單和醫(yī)保門診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認(rèn)；收取參保人員個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并開具正式有效票據(jù)。 （二）參保人員住院后，三日內(nèi)疾病確診率應(yīng)達 90%以上。參保人員住院期間不得離開醫(yī)院，確因特殊情況需暫時離開醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同 意，科主任簽字，必須限定請假時間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。出院需帶藥的，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過 5種，并按照 “ 急性疾病 3 日量、慢性疾病 7 日量、最長不超過 2 周量 ” 原則給藥；已開藥品尚未用完期間不得重復(fù)開藥，已鑒定為門診慢性病病種的，住院期間不得 重復(fù)開取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。參保人員住院期間，不得發(fā)生門診醫(yī)療費用，否則從定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月結(jié)算的醫(yī)療費用中扣除。不按規(guī)定辦理結(jié)算，其費用從定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費用中扣除。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度； （二）嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件； （三）具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在 3%以下。定點醫(yī)療機構(gòu)違反衛(wèi)生計生部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指征，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治入院，視為入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。第二十五條 掛床住院。一個年度內(nèi)，初次查實掛床住院的，責(zé)令退回本 次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。有下列情況之一的，視為分解住院： （一）參?；颊咦≡浩陂g在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的； （二）參保患者病情不符合出院標(biāo)準(zhǔn)而讓患者轉(zhuǎn)為自費住院一段時間后， 再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的； （三）定點醫(yī)療機構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院手續(xù)的； （四）參?；颊叱鲈汉?，在 15 日內(nèi)因同一種疾病 (非急診 )再次住院的； （五）屬于分解住院的其他行為。第二十七條 虛假住院。發(fā)現(xiàn)且查實虛假住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的，視為冒名住院。第二十九條 違規(guī)收費。發(fā)現(xiàn)且查實違規(guī)收費的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療 保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。發(fā)現(xiàn)且查實不規(guī)范醫(yī)療行為的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款 ，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第五章 監(jiān)督考核第三十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查；可采取定期、不定期檢查，明查與暗訪，日常檢查與年 終檢查相結(jié)合等方法。第三十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要認(rèn)真落實醫(yī)療費用總額控制辦法，嚴(yán)格按照有關(guān)要求，科學(xué)合理下達費用指標(biāo)，確保醫(yī)療保險基金安全有效支出。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展按病種收費、單病種付費等支付方式改革試點探索，產(chǎn)生的醫(yī)療費用可不納入總額控制。第三十四條 人力資源社會保障行政部門要會同有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療 機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況的監(jiān)督和檢查。第三十五條 人力資源社會保障行政部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核。年度考核得分 90 分以上的，在全市通報表揚，考核得分在 60 分以下或末位（年度考核成績在 70 分以下）的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。特制定本辦法： 一、考核對象 局領(lǐng)導(dǎo)班子成員、科室及所屬單位主要負(fù)責(zé)人。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員、科室及所屬單位主要負(fù)責(zé)人，由局考核領(lǐng)導(dǎo)小組逐一考核；其他工作人員由分管領(lǐng)導(dǎo)、科室、所屬單位主要負(fù)責(zé)人逐一進行考核。各科室、所屬單位可以結(jié)合實際制定具體的考核細則。班子成員、科室、所屬單位負(fù)責(zé)人工作日期間離開工作崗位半天以上的，應(yīng)向局主要領(lǐng)導(dǎo)告之去向。 考績 150 分（具體分值見責(zé)任狀指標(biāo)）。每個格次按好 1— 、中 — 、差 — 0 系數(shù)折算計分。其中：表彰個人的加相應(yīng)分值；表彰集體的，按相應(yīng)層級分別給予分管條線領(lǐng)導(dǎo)、科室、所屬單位主要負(fù)責(zé)人各加 50%分。 以上加分項目，同一項內(nèi)容獲多層級表彰或推介的，取 最高得分，不累加計分。 創(chuàng)新成果：局考核領(lǐng)導(dǎo)小組視項目申報（書面）創(chuàng)新項目效果的影響程度，在省內(nèi)、市內(nèi)、縣內(nèi)、局內(nèi)有影響的，按 20 分、 10 分、 5 分、 2 分。 指標(biāo)超額加分：對基金征收類、預(yù)外收入類（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育）指標(biāo)超額按上升百分比加分，上不封頂，對其它類指標(biāo)超額按不 超過 20%比例封頂加分。 信息或宣傳調(diào)研文章：按信息、宣傳調(diào)研的專項考核辦法加分。未署名的宣傳集體材料，分管領(lǐng)導(dǎo)、科室、所屬單位負(fù)責(zé)人各加 50