【正文】 姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 □ 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 A B 型 5 不詳 / R H 陰性： 1 否 2 是 3 不詳 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學 3 初中 4 高中 / 技校 / 中專 5 大學?？萍耙陨? 6 不詳 □ 職 業(yè) 1 國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2 專業(yè)技術人員 3 辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員 7 軍人 8 不便分類的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 □ 醫(yī)療費用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費 7 全自費 8 其他 □ / □ / □ 藥物過敏史 1 無 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 暴 露 史 1 無 有： 2 化學品 3 毒物 4 射線 □ / □ / □ 39 既 往 史 疾病 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 職業(yè)病 13 其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 手 術 1 無 2 有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1 無 2 有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 輸 血 1 無 2 有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 家 族 史 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 生活環(huán)境 * 廚房排風設施 1 無 2 油煙機 3 換氣扇 4 煙囪 □ 燃料類型 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火 6 其他 □ 飲水 1 自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 廁所 1 衛(wèi)生廁所 2 一格或二格糞池式 3 馬桶 4 露天糞坑 5 簡易棚廁 □ 禽畜欄 1 單設 2 室內(nèi) 3 室外 □ 40 填表說明 1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。 2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。 5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。 7．血型：在前一個 “□ ”內(nèi)填寫與 ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個 “□ ”內(nèi)填寫是否為 “RH陰性 ”對應編號的數(shù)字。 9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。 （ 1）疾病 填寫 現(xiàn)在和過去 曾經(jīng)患過的某種疾病，包括 建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。 （ 2）手術 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。 （ 3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。 個人基本信息表 43 11．家族史：指 直系親屬 （父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀?？梢远噙x。 個人基本信息表 健康體檢表 健康體檢包括： 一般健康檢查 生活方式 健康狀況及其疾病用藥情況 健康評價等 45 姓名： 編號 □ □□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生 內(nèi) 容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評估 * 1 滿意 2 基本滿意 3 說不清楚 4 不太滿意 5 不滿意 □ 老年人生活自理能力自我評估* 1 可自理（ 0 ～ 3 分） 2 輕度依賴（ 4 ～ 8 分） 3 中度依賴（ 9 ～ 18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） □ 老年人 認知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 健康體檢表 46 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體育鍛煉 鍛煉方式 飲食習慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ / □ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒 量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2 否