【正文】 以預(yù)防為導向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等 個人健康檔案概念與內(nèi)涵個人健康檔案概念與內(nèi)涵問題描述 家庭主要問題目錄 家庭評 估資料 家系圖 家庭的基本資料 居民家庭健康檔案家庭檔案概念與內(nèi)涵家庭檔案概念與內(nèi)涵文庫專用 22建立居民健康檔案的基本原則建立居民健康檔案的基本原則 n自愿與引導相結(jié)合自愿與引導相結(jié)合 n體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點點 健康檔案的建立v 誰來建？＊ 專業(yè)預(yù)防保健人員：預(yù)防專干、婦幼專干＊ 衛(wèi)生院指定的專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員＊ 衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)師v怎么建？＊ 轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。接診完畢，由責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。接診完畢，由接診醫(yī)生或責任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。充相應(yīng)內(nèi)容。轉(zhuǎn)診、會診記錄。總、及時歸檔。居民健康檔案可與新農(nóng)合醫(yī)療工作相結(jié)合。機管理健康檔案。 □/□/□/□基本信息表（二）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病　 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 　月□ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 　月手 術(shù) 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □輸 血 1無 2有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □家 族 史 父 親 □/□/□/□/□/□ 母 親 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□個人基本信息v基礎(chǔ)信息 ＊ 身份識別信息 ＊ 社會特征信息v基本健康信息 ＊ 藥物過敏史 ＊ 既往史 ＊ 家族史 ＊ 遺傳病史 ＊ 殘疾情況身份識別信息v姓名v編號v性別v年齡v血型v身份證號v常住類型v本人電話社會特征信息v民族v婚姻狀況v家庭住址v聯(lián)系人姓名v聯(lián)系人電話v職業(yè)v文化程度v工作單位v醫(yī)療費用支付方式藥物過敏史v只指藥物過敏v藥物有廣義藥物和狹義藥物之分v植入物過敏如人造血管不屬藥物過敏v狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過敏，可另外說明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品既往史v疾病v手術(shù)v外傷v輸血v 既往史記錄的原則 ＊ 目前還存在的疾病或損傷 ＊ 對機體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊ 將會對機體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊ 法定傳染病 ＊ 導致器官缺失或功能改變的手術(shù)家族史 遺傳史v直系親屬三代v有家族性聚集發(fā)生v有遺傳傾向 ＊ 遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病 ＊ 具有先天性、終生性和家族性。如果居民的個．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。明的性別。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。 離退休者離退休者填寫最后工作單位的全稱；填寫最后工作單位的全稱； 下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。文庫專用 496．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個．血型：在前一個 “□”內(nèi)填寫與內(nèi)填寫與 ABO血型對應(yīng)編號的血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個數(shù)字；在后一個 “□”內(nèi)填寫是否為內(nèi)填寫是否為 “RH陰性陰性 ”對應(yīng)編號對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。文庫專用 5010．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（（ 1）疾?。┘膊? 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（（ 2）手術(shù)）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（（ 3）外傷）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（（ 4）輸血）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。文庫專用 5111．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。上寫明。健康體檢表姓名： 編號 □□□□□□□□體檢日期 年 月 日 責任醫(yī)生內(nèi)容 檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛 15視力模糊 16手腳麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹瀉 21惡心嘔吐 22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 . □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫 ℃ 脈 率 次 /分鐘呼吸頻率 次 /分鐘 血 壓 左 側(cè) / mmHg右 側(cè) / mmHg身 高 cm 體 重 kg腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)臀 圍 cm 腰臀圍比值老年人認知功能 *1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 . □老年人情感狀態(tài) *1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 . □（下接續(xù)表）健康體檢表生活方式體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年鍛煉方式飲食習慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □/□/□吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙　　　 2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量 平均 支開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 日飲酒量 平均 兩是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是 2否 □飲酒種類 1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 ５其他 . □/□職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 化學品 . 防護措施 1無 2有 . 毒物種類 毒 物 . 防護措施 1無 2有 . 射 線 . 防護措施 1無 2有 . □□□□（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒 (假牙 )咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見 □運動功能 1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 □查體 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著7其他 . □鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 . □淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 . □ 肺 桶狀胸： 1否　　 2是 □呼吸音： 1正常 2異常 . □羅 音： 1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 . □心 臟 心率 次 /分鐘 心律： 1齊 2不齊 3絕對不齊雜音： 1無 2有 . □□健康體檢表查體腹 部壓痛： 1無 2有 . 包塊： 1無 2有 . 肝大： 1無 2有 . 脾大： 1無 2有 . 移動性濁音： 1無 2有 . □□□□□下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 □足背動脈搏動 1未觸及 2觸及雙側(cè)對稱 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診 * 1未及異?！?2 觸痛　 3包塊　 4前列腺異常 5其他 . □乳 腺 * 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳 4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科 外陰 * 1未見異常 2異常 . □陰道 * 1未見異常 2異常 . □宮頸 * 1未見異常 2異常 . □宮體 * 1未見異常 2異常 . □附件 * 1未見異常 2異常 . □其 他 *（下接續(xù)表）（接上表）健康體檢表（下接續(xù)表）（接上表）