【正文】 液外泄，故見自汗，動則耗傷陽氣，故活動后汗出尤甚。 ? （二）特殊汗出 ? 自汗 ? 指醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚的癥狀。表證有汗出者，多見于風(fēng)邪犯表證和風(fēng)熱表證，由于風(fēng)性開泄，熱性升散，故風(fēng)邪、熱邪襲表，使肌腠疏松，玄府不能密閉而汗出。里證無汗出者，多因津血虧虛，化汗乏源，或陽氣虛，無力化汗所致。 ? （一）有汗無汗 ? 無汗 ? 病理性無汗有表證里證之分。 ? 詢問時，應(yīng)首先詢問病人汗出與否。 ? 若當(dāng)汗出而無汗，不當(dāng)汗出而多汗，或僅見身體的某一局部汗出，均屬病理現(xiàn)象。 ? 二、問汗 ? 汗是陽氣蒸化津液經(jīng)玄府達(dá)于體表而成。常見于瘧疾。 ? 寒熱往來有定時 ? 指病人惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替發(fā)作，每日或二三日發(fā)作一次，發(fā)有定時的癥狀。多見于少陽病，為半表半里證。是正邪相爭，互為進(jìn)退的病理反映，為半表半里證寒熱的特征。 ? 小兒于夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱，兼有煩渴、多尿、無汗等癥，至秋涼自愈者，多屬氣陰兩虛發(fā)熱。 ? 長期低熱，兼顴紅、五心煩熱等癥者，多屬陰虛發(fā)熱。多見于溫病后期和某些內(nèi)傷雜病。 ? 微熱 ? 指發(fā)熱不高，體溫一般在 38℃ 以下，或僅自覺發(fā)熱的癥狀。 ? 發(fā)熱以夜間為甚者，稱為身熱夜甚。 ? 午后和夜間有低熱者，稱為午后或夜間潮熱。 ? 下午 35時（即申時）熱勢較高者，稱為日晡潮熱，常見于陽明腑實(shí)證，故亦稱陽明潮熱。多見于傷寒陽明經(jīng)證和溫病氣分階段，屬里實(shí)熱證。常兼面赤、口渴、大汗出、脈洪大等癥。多系陽盛或陰虛所致，是里熱證的特征證候。其怕冷的產(chǎn)生，多為感受寒邪致病，或?yàn)殛枤獠蛔愣幒畠?nèi)生。 ? 由于感受外邪性質(zhì)的不同，寒熱癥狀可有輕重的區(qū)別。其機(jī)理是外邪侵襲肌表，正氣與邪氣相互斗爭，衛(wèi)氣宣發(fā)失常所致。 ? 臨床上常見的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來四種類型。 ? 問寒熱，首先應(yīng)該詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的癥狀。機(jī)體陰陽失調(diào)時，陽盛則熱，陰盛則寒，陰虛則熱，陽虛則寒。 ? 寒與熱的產(chǎn)生，主要取決于病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽的盛衰兩個方面。病人遇風(fēng)覺冷，避之可緩者，謂之惡風(fēng)；病人自覺怕冷，多加衣或近火取暖而不能緩解者，謂之惡寒；病人自覺怕冷，多加衣或近火取暖而能夠緩解者，謂之畏寒。 ? “寒”指病人自覺怕冷的感覺。 ? 一、問寒熱 ? 指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。 第三節(jié) 問現(xiàn)在癥 ? 問現(xiàn)在癥是詢問病人就診時所感受到的痛苦和不適，以及與病情相關(guān)的全身情況。 ? 既往健康狀況 ? 既往患病情況 ? 五、個人生活史 ? 生活經(jīng)歷 ? 精神情志 ? 飲食起居 ? 婚姻生育 ? 小兒出生前后情況 ? 六、家族史 ? 家族史是詢問病人的家庭成員，包括父母、兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情況。雖然現(xiàn)在癥屬于現(xiàn)病史的范疇，但因其包括的內(nèi)容較多，是問診的重點(diǎn)。 ? 診治經(jīng)過 ? 有些病人，尤其是患病較久者，在就診前已經(jīng)在其他醫(yī)院進(jìn)行過診斷和治療。 ? 發(fā)病情況 ? 主要包括發(fā)病的時間，是突然發(fā)作，還是緩慢發(fā)生；發(fā)病的原因和誘因；最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時曾作何處理等。 ? 三、現(xiàn)病史 ? 現(xiàn)病史是指病人從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經(jīng)過。因此，主訴具有重要的診斷價值，是了解、分析和認(rèn)識疾病的重要線索。 ? 主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一兩個癥狀，即是主癥。 二、主訴 ? 主訴是病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。詢問時，應(yīng)根據(jù)就診對象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對性地進(jìn)行詢問。醫(yī)生能否通過詢問，及時、準(zhǔn)確、全面地獲得有關(guān)疾病的臨床資料，與詢問的方法有著密切的關(guān)系。因?yàn)榧膊〉暮芏嗲闆r，如疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程及治療經(jīng)過，患者的自覺癥狀、既往病史、生活史和家族史等，只有通過問診才能獲得。 ? 問診是中醫(yī)診察疾病的基本方法之一。中醫(yī)診斷學(xué) 一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 ? 中醫(yī)診斷學(xué)主要包括診法、辨證、診斷綜合運(yùn)用和病歷書寫等內(nèi)容。 二、中醫(yī)診斷的基本原理 ? 司外揣內(nèi) 見微知著 以常衡變 三、中醫(yī)診斷的基本原則 ? 整體審察 診法合參 病證結(jié)合 第一章 問診 ? 問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進(jìn)行有目的的詢問，以了解病情的方法。 第一節(jié) 問診的意義及方法 一、問診的意義 ? 問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。 二、問診的方法 ? 醫(yī)生詢問病人，了解病情，需要有一定的方法。 ? 環(huán)境要安靜適宜 ? 態(tài)度要嚴(yán)肅和藹 ? 不用醫(yī)學(xué)術(shù)語詢問 ? 避免資料片面失真 ? 重視主訴的詢問 第二節(jié) 問診的內(nèi)容 ? 問診的內(nèi)容主要包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。 一、一般情況 ? 一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。如“發(fā)熱咳嗽 3天，加重 1天”。通過主訴?？沙醪焦烙?jì)疾病的范疇和類別、病情的輕重緩急。詢問時，醫(yī)生首先要善于抓住主訴?，F(xiàn)病史應(yīng)從以下四個方面進(jìn)行詢問。 ? 病變過程 ? 醫(yī)生了解病人的病變過程，一般可按疾病發(fā)生的時間順序進(jìn)行詢問。 ? 現(xiàn)在癥狀 ? 現(xiàn)在癥狀是問診的主要內(nèi)容。 ? 四、既往史 ? 既往史又稱過去病史，主要包括病人平素身體健康狀況，以及過去患病情況。必要時應(yīng)注意詢問直系親屬的死亡原因。 ? 現(xiàn)在癥是疾病現(xiàn)階段病理變化的客觀反映，是醫(yī)生診病、辨證的主要依據(jù)。寒與熱是臨床最常見癥狀，是辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰的重要依據(jù)，為問診的重點(diǎn)內(nèi)容，故張景岳將其列為《十問歌》之首。臨床上有惡風(fēng)、惡寒和畏寒之分。 ? “熱”指發(fā)熱，包括病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺全身或局部 (如手足心 )發(fā)熱。邪氣致病者，由于寒為陰邪，其性清冷，故寒邪致病，惡寒癥狀突出；熱為陽邪，其性炎熱，故熱邪致病，發(fā)熱癥狀明顯。由此可見，寒熱是機(jī)體陰陽盛衰的反映，即寒為陰征，熱為陽象。如有寒熱的癥狀，必須詢問怕冷與發(fā)熱是否同時出現(xiàn)，還應(yīng)注意詢問寒熱的新久、輕重程度、持續(xù)時間的長短，寒熱出現(xiàn)有無時間或部位特點(diǎn)，寒熱與體溫的關(guān)系，寒熱消長或緩解的條件，及其兼癥等。 ? （一）惡寒發(fā)熱 ? 指病人惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，是表證的特征性癥狀。外邪襲表，衛(wèi)陽被遏，肌腠失于溫煦則惡寒；邪氣外束，正邪交爭，衛(wèi)陽失于宣發(fā)，則郁而發(fā)熱。臨床上常見以下三種類型： ? 惡寒重發(fā)熱輕 風(fēng)寒表證的特征 ? 發(fā)熱輕而惡風(fēng) 傷風(fēng)表證的特征 ? 發(fā)熱重惡寒輕 風(fēng)熱表證的特征 ? （二）但寒不熱 ? 指病人只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀，是寒證的特征證候。 ? 新病惡寒 里實(shí)寒證 ? 久病畏寒 里虛寒證 ? （三）但熱不寒 ? 指病人只發(fā)熱，而無怕冷之感的癥狀。 ? 壯熱 ? 指高熱（體溫在 39℃ 以上）持續(xù)不退，不惡寒只惡熱的癥狀。多因風(fēng)熱內(nèi)傳，或風(fēng)寒入里化熱，正邪相搏，陽熱熾盛，蒸達(dá)于外所致。 ? 潮熱 ? 指按時發(fā)熱，或按時熱勢加重，如潮汐之有定時的癥狀。由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽明經(jīng)氣旺于申時，正邪關(guān)鍵劇烈，故在此時熱勢加重。有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的感覺者，稱為骨蒸發(fā)熱，多屬陰虛火旺所致，由于陰液虧虛，不能制陽，機(jī)體陽氣偏亢，午后衛(wèi)陽漸入于里，夜間衛(wèi)陽行于里，使體內(nèi)偏亢的陽氣更加亢盛而生內(nèi)熱，故午后和夜間有低熱。常是溫病熱入營分，耗傷營陰的表現(xiàn)。發(fā)熱時間一般較長，病因病機(jī)較為復(fù)雜。 ? 長期微熱，勞累則甚，兼疲乏、少氣、自汗等癥者，多屬氣虛發(fā)熱。 ? 每因情志不舒而時有微熱，兼胸悶，急躁易怒等癥者，多屬氣郁發(fā)熱，亦稱郁熱。 ? （四）寒熱往來 ? 指病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。臨床常見以下兩種類型： ? 寒熱往來無定時 ? 指病人自覺時冷時熱，一日多次發(fā)作而無時間規(guī)律的癥狀。因外感病邪至半表半里階段時，正邪相爭，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，故惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無定時。兼有劇烈頭痛、口渴、多汗等癥。因瘧疾侵入人體，潛伏于半表半里的膜原部位，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替出現(xiàn)，休作有時。正常人在體力活動、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下出汗，