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正文內(nèi)容

醫(yī)療護(hù)理文件記錄_自我管理與提升_求職職場_實(shí)用文檔-展示頁

2025-01-06 03:41本頁面
  

【正文】 后兩次體溫斷開不相連。 一、體溫單 ? 40~42℃ 之間填寫 ?-用 紅鋼筆 在 40~ 42℃ 橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間,時間采用 24小時制 一、體溫單 ?-物理降溫或藥物降溫半小時后,應(yīng)重測體溫。 一、體溫單 ? 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 ? 體溫曲線的繪制 ?-口溫為藍(lán) “ ● ” ,腋溫為藍(lán) “ x”,肛溫為藍(lán)“ O” ?-相鄰的溫度用藍(lán)線相連,相同兩次體溫間可不連接。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母,第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。 例:各引流管通暢,膽汁金黃色,尿液清亮,傷口敷料干燥固定,肛門未排氣。 起始 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 醫(yī)師 簽名 護(hù)士 簽名 核對簽名 停止 醫(yī)師 簽名 護(hù)士 簽名 日期 時間 日期 時間 29 9:30 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低脂飲食 ATP 20mg im Qd 李明 王紅 劉英 226 9:10 李明 王紅 220 9:10 硝苯地平 10mg Tid 黃連素 Qd 李明 王紅 劉英 226 9:20 李明 王紅 簡 要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重 點(diǎn)突出。 ?日期用公歷年,時間用北京時間, 24h制記錄 ?因搶救病人,未能及時書寫記錄時,當(dāng)班護(hù) 士應(yīng)在搶救 6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說明 準(zhǔn) 確 記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確,按要求分別用 紅、藍(lán)鋼筆書寫,不得涂改、剪貼,或濫 用簡化字。 ?- “ 住院日數(shù) ” 從入院第一天開始填寫,直至出院。 ?-填寫 “ 日期 ” 欄時,每頁第一日應(yīng)填年、月、日,其余六天只寫日。病區(qū)交班報告本保存 1年,醫(yī)囑本保存 2年,以備查閱。 課程內(nèi)容 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 一、 常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序 一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 ? 病歷 ? 護(hù)理記錄單 ? 醫(yī)囑本 ? 護(hù)士交班報告 ? 護(hù)理病例 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 ? 信息患者信息 ? 提供教學(xué)與科研資料 ? 提供評價依據(jù) ? 提供法律依據(jù) 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 ? 及時 ? 準(zhǔn)確 ? 完整 ? 簡明扼要 ? 清晰 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 ? 各種護(hù)理文件按規(guī)定放置,記錄和使用后必須放回 ? 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失 ? 患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料,不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū) 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 ? 醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存:出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室,并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。 運(yùn)用本章所學(xué)的知識,準(zhǔn)確書寫特殊護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報告。 準(zhǔn)確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 學(xué)習(xí)目標(biāo) 識記 準(zhǔn)確敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄原則及管理要求。 準(zhǔn)確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 ? 理解 描述并解釋下列概念 長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 正確區(qū)分醫(yī)囑的種類 ? 應(yīng)用 根據(jù)所提供的資料,正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。 結(jié)合臨床實(shí)踐,完成一份完整的護(hù)理病歷。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存。 住院 .出院后病案排列順序 體溫單 醫(yī)囑單 入院病歷及入院記錄 診斷治療計劃 病程記錄 會診記錄 各種檢驗和檢查報告 護(hù)理記錄單 病案首頁 住院證 門診病案 病歷首頁 住院證 出院或死亡記錄 入院病歷及入院記錄 病程記錄 會診記錄 各種檢驗和檢查報告 護(hù)理記錄單 醫(yī)囑單 體溫單 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 三、出入液量記錄單 四、特別護(hù)理記錄單 五、病室(交班)報告 六、護(hù)理病歷 一、體溫單 ? 用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況,如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間,大便、小便、出入量、血壓、體重等 ? 住院期間體溫單排列在病歷的最前面 ? 出院病歷體溫單排在最后面 一、體溫單 ? 眉欄填寫 ?-用 藍(lán)鋼筆 填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。如在六天中遇到新的年度或月份開始,則應(yīng)填年、月、日或月、日。 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求 及 時 醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時,更不能漏記。 神志清楚,雙側(cè)童孔 = 瞳 鄧?yán)颥? 完 整 ?填寫完整 逐頁、逐項填寫,不留空白,簽 全名 ?保管完整 不得丟失,不得拆散、外借、損壞。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫,避免籠統(tǒng)、含糊不清或過 多修辭。 一、體溫單 ?-用 紅鋼筆 填寫 “ 手術(shù)(分娩)后日數(shù) ” ,以手術(shù)(分娩)次日為第 1日,依次填寫至十四天為止。 。 ?-如體溫不升,與 35℃ 線處
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