醫(yī)療護(hù)理文件記錄_自我管理與提升_求職職場(chǎng)_實(shí)用文檔(存儲(chǔ)版)
【正文】 量記錄單 ? 常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量記錄單 ? 記錄內(nèi)容和要求 ?－每日攝入量：包括每日的飲水量、 食物中的含水量 、輸液量、輸血量等。 12h小結(jié)用 藍(lán)鋼筆 書寫， 24h總結(jié)用 紅鋼筆 書寫。 ?－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。 ?（ 3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。 ?－包括患者的護(hù)理診斷／問(wèn)題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后的效果等。 ?－包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等。 五、病室（交班）報(bào)告 ? 書寫順序 ?－填寫欄目所列的各項(xiàng) ?－根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫 ?（ 1）先填寫當(dāng)日離開(kāi)病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出 (注明轉(zhuǎn)何院、何科 )、死亡 (注明原因與時(shí)間 )。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過(guò)程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 ? －病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。 ? －當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫 “ 術(shù)后醫(yī)囑 ” 、 “ 分娩醫(yī)囑 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入醫(yī)囑 ”等，然后再開(kāi)寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。 二、醫(yī)囑單 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理方法 ? －醫(yī)生開(kāi)寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上 ， 注明日期和時(shí)間 ，并簽上全名 。 護(hù)士簽名 馬蘭 李麗 劉鳳 維生素 B110mgtid 9:00 20230502 ‥ ‥ ‥ 維生素 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 測(cè) BP、 pq6h ‥ ‥ 劉鳳 9:00 0504 ‥ ‥ ‥ 流質(zhì)青霉素 80萬(wàn)imq6h ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 病重 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 二級(jí)護(hù)理 ‥ ‥ 馬蘭 李麗 劉鳳 內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 9:00 20230502 執(zhí)行時(shí)間 醫(yī)師簽名 時(shí)間 日期 時(shí)間 日期 停 止 核對(duì)者 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內(nèi)容 開(kāi) 始 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 20230578 ?護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上 (如服藥單、注射單、治療單、飲食單等 ) 肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號(hào) 30 流質(zhì)青霉素 80萬(wàn) im q6h 轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名 臨時(shí)醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 20230578 時(shí) 間 日 期 張平 胡麗 X線胸片 9:00 20230502 ‥ ‥ 心電圖 ‥ ‥ ‥ ‥ 小便常規(guī) ‥ ‥ ‥ ‥ 大便常規(guī) ‥ ‥ ‥ ‥ 血常規(guī) ‥ ‥ ‥ ‥ 明晨抽血測(cè) k ‥ ‥ ‥ ‥ 安定 10mgimsos ‥ ‥ ‥ 阿托品 ‥ ‥ 青霉素皮試（） 9:00 20230502 執(zhí)行者簽名 執(zhí)行時(shí)間 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 開(kāi) 始 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在 24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。 ① “ 0/E ” 表示灌腸后無(wú)大便； ② “ 1/E ” 表示灌腸后大便 1次； ③ “ 1， 2/E ” 表示灌腸前有 1次大便、灌腸后又有 2次大便。手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫 14天。 一、體溫單 ? 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 ? 體溫曲線的繪制 ?－口溫為藍(lán) “ ● ” ，腋溫為藍(lán) “ x”，肛溫為藍(lán)“ O” ?－相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。 ?日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間， 24h制記錄 ?因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù) 士應(yīng)在搶救 6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明 準(zhǔn) 確 記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用 紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E 用簡(jiǎn)化字。 課程內(nèi)容 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 一、 常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序 一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 ? 病歷 ? 護(hù)理記錄單 ? 醫(yī)囑本 ? 護(hù)士交班報(bào)告 ? 護(hù)理病例 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 ? 信息患者信息 ? 提供教學(xué)與科研資料 ? 提供評(píng)價(jià)依據(jù) ? 提供法律依據(jù) 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 ? 及時(shí) ? 準(zhǔn)確 ? 完整 ? 簡(jiǎn)明扼要 ? 清晰 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 ? 各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回 ? 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失 ? 患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)
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