醫(yī)療護理文件記錄_自我管理與提升_求職職場_實用文檔(編輯修改稿)
2025-01-18 03:41 本頁面
【文章內容簡介】 /E ?－尿量：記前一日的總量 ?－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量 一、體溫單 ?體重：以 Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次 ?血壓：以 mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。 ?其他：作為機動，根據病情需要進行填寫 ?頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫 二、醫(yī)囑單 ? 醫(yī)囑 （ physician’s order）： 是醫(yī)生根據病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。 ? 醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。 ? 包括： ?日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、 護理級別 、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、 用藥途徑、時間 （或次數） 分級護理 護理級別 適用對象 護理內容 特級護理 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救 ① 安排專人 24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全 一級護理 病情危重，需絕對臥床休息 ① 每 1530min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要 二級護理 病情較重，生活不能自理 ① 每 12h巡視病人一次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要 三級護理 病情較輕，生活能基本自理 ① 每日巡視病人 2次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予衛(wèi)生保健指導，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要 醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯 縮寫 中 文 意 譯 縮寫 中文意譯 縮寫 中文意譯 sos 需要時（限用一次） bid 每日二次 id 皮內注射 prn 必要時 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌內注射 biw 每周二次 q4h 每 4h一次 iv 靜脈注射 qn 每晚一次 q6h 每 6h一次 ivgtt 靜脈滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 飯前 hs 臨睡前 pm, PM 下午 pc 飯后 qod 隔日一次 12n 中午 12點 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜 12點 DC 停止 醫(yī)囑單的處理方法 概念 根據患者病情需要擬定 的治療、檢查等計劃的 書面囑咐 是護士執(zhí)行治療等工作 的重要依據 也是操作前后查核的 依據 內容 種類 處理 包括：日期、時間、床 號、姓名、護理常規(guī)、 護理級別、飲食、臥位、 藥物劑量及用法、各種 檢查、治療、醫(yī)生和護 士的簽名。 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 備用醫(yī)囑 護士簽名 馬蘭 李麗 劉鳳 青霉素 80萬 imq6h 9:00 20230503 馬蘭 李麗 劉鳳 維生素 B110mgtid 9:00 20230502 ‥ ‥ ‥ 維生素 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 測 BP、 pq6h ‥ ‥ 劉鳳 9:00 1106 ‥ ‥ ‥ 流質 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 病重 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 二級護理 ‥ ‥ 馬蘭 李麗 劉鳳 內科常規(guī)護理 9:00 20230502 執(zhí)行時間 醫(yī)師簽名 時間 日期 時間 日期 停 止 核對者 護士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內容 開 始 長期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號 20230578 長期醫(yī)囑 有效時間在 24h以上至醫(yī)囑停止。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。 護士簽名 馬蘭 李麗 劉鳳 維生素 B110mgtid 9:00 20230502 ‥ ‥ ‥ 維生素 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 測 BP、 pq6h ‥ ‥ 劉鳳 9:00 0504 ‥ ‥ ‥ 流質青霉素 80萬imq6h ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 病重 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 二級護理 ‥ ‥ 馬蘭 李麗 劉鳳 內科常規(guī)護理 9:00 20230502 執(zhí)行時間 醫(yī)師簽名 時間 日期 時間 日期 停 止 核對者 護士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內容 開 始 長期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號 20230578 ?護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上 (如服藥單、注射單、治療單、飲食單等 ) 肌注卡 姓名 陳敏 科室 內 床號 30 流質青霉素 80萬 im q6h 轉抄后在醫(yī)囑單上簽全名 臨時醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內科 床號 5床 住院號 20230578 時 間
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