醫(yī)療護(hù)理文件記錄_自我管理與提升_求職職場(chǎng)_實(shí)用文檔(編輯修改稿)
2025-01-18 03:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 /E ?－尿量：記前一日的總量 ?－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量 一、體溫單 ?體重：以 Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次 ?血壓：以 mmHg(kPa)計(jì)算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。 ?其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫 ?頁碼：用藍(lán)鋼筆逐頁填寫 二、醫(yī)囑單 ? 醫(yī)囑 （ physician’s order）： 是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 ? 醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 ? 包括： ?日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、 護(hù)理級(jí)別 、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、 用藥途徑、時(shí)間 （或次數(shù)） 分級(jí)護(hù)理 護(hù)理級(jí)別 適用對(duì)象 護(hù)理內(nèi)容 特級(jí)護(hù)理 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救 ① 安排專人 24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級(jí)護(hù)理 病情危重，需絕對(duì)臥床休息 ① 每 1530min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要 二級(jí)護(hù)理 病情較重，生活不能自理 ① 每 12h巡視病人一次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要 三級(jí)護(hù)理 病情較輕，生活能基本自理 ① 每日巡視病人 2次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要 醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯 縮寫 中 文 意 譯 縮寫 中文意譯 縮寫 中文意譯 sos 需要時(shí)（限用一次） bid 每日二次 id 皮內(nèi)注射 prn 必要時(shí) tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌內(nèi)注射 biw 每周二次 q4h 每 4h一次 iv 靜脈注射 qn 每晚一次 q6h 每 6h一次 ivgtt 靜脈滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 飯前 hs 臨睡前 pm, PM 下午 pc 飯后 qod 隔日一次 12n 中午 12點(diǎn) po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜 12點(diǎn) DC 停止 醫(yī)囑單的處理方法 概念 根據(jù)患者病情需要擬定 的治療、檢查等計(jì)劃的 書面囑咐 是護(hù)士執(zhí)行治療等工作 的重要依據(jù) 也是操作前后查核的 依據(jù) 內(nèi)容 種類 處理 包括：日期、時(shí)間、床 號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、 護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、 藥物劑量及用法、各種 檢查、治療、醫(yī)生和護(hù) 士的簽名。 長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑 護(hù)士簽名 馬蘭 李麗 劉鳳 青霉素 80萬 imq6h 9:00 20230503 馬蘭 李麗 劉鳳 維生素 B110mgtid 9:00 20230502 ‥ ‥ ‥ 維生素 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 測(cè) BP、 pq6h ‥ ‥ 劉鳳 9:00 1106 ‥ ‥ ‥ 流質(zhì) ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 病重 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 二級(jí)護(hù)理 ‥ ‥ 馬蘭 李麗 劉鳳 內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 9:00 20230502 執(zhí)行時(shí)間 醫(yī)師簽名 時(shí)間 日期 時(shí)間 日期 停 止 核對(duì)者 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內(nèi)容 開 始 長期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 20230578 長期醫(yī)囑 有效時(shí)間在 24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。 護(hù)士簽名 馬蘭 李麗 劉鳳 維生素 B110mgtid 9:00 20230502 ‥ ‥ ‥ 維生素 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 測(cè) BP、 pq6h ‥ ‥ 劉鳳 9:00 0504 ‥ ‥ ‥ 流質(zhì)青霉素 80萬imq6h ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 病重 ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 二級(jí)護(hù)理 ‥ ‥ 馬蘭 李麗 劉鳳 內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 9:00 20230502 執(zhí)行時(shí)間 醫(yī)師簽名 時(shí)間 日期 時(shí)間 日期 停 止 核對(duì)者 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 醫(yī)囑內(nèi)容 開 始 長期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 20230578 ?護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上 (如服藥單、注射單、治療單、飲食單等 ) 肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號(hào) 30 流質(zhì)青霉素 80萬 im q6h 轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名 臨時(shí)醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào) 20230578 時(shí) 間
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1