【正文】 ? 病理生理 ? 組織氧輸送與氧消耗 ? 監(jiān)測(cè) ? 治療 ? 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) ? 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 —— 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 低血容量休克復(fù)蘇指南（ 2022） 推薦級(jí)別 A 至少有 2項(xiàng) I級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有 1項(xiàng) I級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有 Ⅱ 級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有 l項(xiàng) Ⅲ 級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有 Ⅳ 級(jí)或 V級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí) I 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性和 (或 )假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低 Ⅲ 非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 Ⅳ 非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見 V 系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的 DelPhi分級(jí) 低血容量休克概述 低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不心排血量減少、組織灌注丌足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。 低血容量休克的最終結(jié)局自始至終不組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 E級(jí) 低血容量休克 病因與早期診斷 病因 是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。 顯性 容量丟失 非顯性 容量丟失 是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量血管外滲出，循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。 C級(jí) 03 低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重規(guī)血乳酸不堿缺失檢測(cè) 。以失血性休克為例，可根據(jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)。 失血的分級(jí) (以體重 70kg為例 ) 分級(jí) 失血量 (mL) 失血量占 心率 血壓 呼吸頻率 尿量 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 血容量％比 (次／分 ) (次／分 ) (ml／ h) I 750 15 ≤100 正常 1420 30 輕度焦慮 Ⅱ 750— 1500 15— 30 100 下降 20— 30 20— 30 中度焦慮 Ⅲ 1500— 2022 30— 40 120 下降 3040 520 萎靡 Ⅳ 2022 40 140 下降 40 無尿 昏睡 低血容量休克 病因與早期診斷 低血容量休克 病因與早期診斷 腎素 血管緊張素Ⅱ 醛固酮系統(tǒng) 組織細(xì)胞缺氧 休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷 (ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生 MODS。其中動(dòng)脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓；毛細(xì)血管前括約肌收縮導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，從而促進(jìn)組織間液回流；靜脈系統(tǒng)收縮使血液驅(qū)向中心循環(huán)，增加回心血量。 醛固酮分泌增加，同時(shí)刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強(qiáng)腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體液 04 應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧 E級(jí) 低 血 容 量 05 低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在 MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送 C級(jí) 低血容量休克 監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 一般臨床監(jiān)測(cè) 06 低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化 E級(jí) 07 對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) E級(jí) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) MAP監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (NIBP)高 5— 20mmHg。此外， IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。 CVP和 PAWP監(jiān)測(cè)有助于對(duì)已知或懷疑存在心功能丌全的休克病人的液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致的前負(fù)荷過度。連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果不心功能狀態(tài)。而對(duì)于正壓通氣的病人，應(yīng)用 SPV、 SVV不 PPV可能具有更好的容量狀態(tài)評(píng)價(jià)作用。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)幵