【正文】 g，分2次空腹服用, 維持時(shí)間為半年。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。已有偶見嚴(yán)重貧血和個(gè)例(多見于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，但已受到重視。～2g，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。 (2) 環(huán)孢素(見本章腎移植用藥) 選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。累積量達(dá)8～10g后停藥。 (1) 環(huán)磷酰胺(見第11章抗腫瘤藥) 是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。2. 免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。③長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量(10mg/ 日)再維持半年左右。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長(zhǎng)至3～4個(gè)月。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。隨后加袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。長(zhǎng)期使用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全病人應(yīng)慎用。 ② 潴鉀利尿劑(見4章心血管)：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。 藥物治療1．低鹽飲食：水腫時(shí)應(yīng)低鹽(3g/d)。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 腎病綜合征腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①大量蛋白尿()；②血漿白蛋白30g/L；③水腫；④高脂血癥。雖然藥物在泌尿系統(tǒng)疾病的治療非常重要，如降壓藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素、利尿藥、抗血小板聚集藥等，但由于不是泌尿系統(tǒng)疾病特有的，在相關(guān)章節(jié)已有詳細(xì)的介紹，本章只對(duì)其適應(yīng)證、用法用量作扼要的介紹，不良反應(yīng)、與其它藥物的相互作用、禁忌證、注意事項(xiàng)、劑型等，請(qǐng)參考有關(guān)章節(jié)。第8章 泌尿系統(tǒng)疾病用藥 8 腎病綜合征 8 藥物治療 8 8 9 10 IgA腎病及其藥物治療 11 IgA腎病 11 12 狼瘡性腎炎 12 藥物治療 12 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療 13 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害 13 藥物治療 13 13 14 14 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療 14 間質(zhì)性腎炎 14 15 急性腎衰竭 15 藥物治療 15 15 15 藥物治療 16 腎移植及其用藥物治療 20 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染及其藥物治療 26 膀胱過度活動(dòng)癥及其藥物治療 29 前列腺增生及其藥物治療 31 31 α1受體拮抗藥 32 5α還原酶抑制藥劑 34 35 前列腺炎及其藥物治療 36 36 勃起功能障礙及其藥物治療 37 37 藥物治療 37 陰莖異常勃起及其藥物治療 44 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤及其藥物治療 44 腎細(xì)胞癌及其藥物治療 44 腎母細(xì)胞瘤及其藥物治療 45 腎盂輸尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其藥物治療 46 膀胱癌及其藥物治療 46 局部化學(xué)治療 47 47 全身化療 47 前列腺癌及其藥物治療 48 內(nèi)分泌治療藥 48 化療藥 49 聯(lián)合化療方案： 51 睪丸腫瘤 51本章包括下列常見疾病的藥物治療方案2. IgA腎病4. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害5. 間質(zhì)性腎炎9. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)感染10. 膀胱過度活動(dòng)癥11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障礙14. 陰莖異常勃起15. 性傳播疾病16. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)瘤前言本章涉及的疾病包括三個(gè)方面：泌尿內(nèi)科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病，其藥物治療也包括這三方面。常見的需要藥物治療的泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、系統(tǒng)性疾病的腎損害，尿路及男性生殖系統(tǒng)的普通細(xì)菌感染，病毒、支原體、衣原體、螺旋體、結(jié)核菌等特殊致病微生物的感染，腫瘤，以及腎臟、膀胱、男性器官的功能障礙等。本章還詳細(xì)介紹男性生殖系統(tǒng)疾病的用藥。前兩條為診斷的必備條件。本文的藥物治療主要針對(duì)原發(fā)性NS。2．利尿消腫：① 噻嗪類利尿劑(見4章心血管)：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。單獨(dú)使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。③ 袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或靜脈注射。④ 右旋糖酐或代血漿(見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥)：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，～)，一次250～500ml靜脈滴注，隔日1次。但對(duì)少尿(一日尿量400ml)病人應(yīng)慎用或避免使用。3. 減少尿蛋白：ACEI或ARB(見第4章心血管病系統(tǒng)疾病用藥)有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時(shí)，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。1. 糖皮質(zhì)激素(見第5章內(nèi)分泌代謝疾病用藥)： 激素可以通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/ 日左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量?？刹扇∪樟款D服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。地塞米松半衰期長(zhǎng)，副作用大，現(xiàn)已少用。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。常用量為一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。 (3)麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)(見本章腎移植用藥)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，相對(duì)副作用較少。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱FK506(見本章腎移植用藥), 為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。血液濃度應(yīng)維持在5～10ng/ml。盡管其副作用相對(duì)較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意防治，以提高療效，降低死亡率。 IgA腎病及其藥物治療 IgA腎病IgA腎病(IgA nephropathy)是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血壓及慢性進(jìn)行性腎功能減退。本文的治療主要是針對(duì)原發(fā)性IgA腎病。1．扁桃體反復(fù)感染或其炎癥狀態(tài)與反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿、蛋白尿密切相關(guān)的患者，應(yīng)盡早行扁桃體摘除。3．血尿伴有輕、中度蛋白尿(2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)以及抗血小板聚集藥治療，常用的有雙嘧達(dá)莫一次50～100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg，一日1次。4．尿蛋白2g/日、輕度腎功能不全、病理顯示細(xì)胞增殖或炎細(xì)胞浸潤(rùn)等活動(dòng)性病變?yōu)橹鞯幕颊撸稍谏鲜鲋委熁A(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，以減少尿蛋白、延緩腎功能減退。使用咪唑立賓時(shí)要注意高尿酸血癥的不良反應(yīng)。腎活檢1個(gè)月內(nèi)，或有出血傾向的患者慎用或禁用尿激酶。伴有高凝血癥的患者，可加用低分子肝素，一次4000～5000u，一日1次，皮下注射(特別注意避免肌內(nèi)注射)。合并高尿酸血癥的患者，首選氯沙坦鉀口服，一次50～100mg，一日1次。7．腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因。如病理表現(xiàn)為新月體性腎炎或毛細(xì)血管襻壞死應(yīng)給予甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1000mg，一日1次，靜脈滴注，3日為一療程。8. 腎臟已縮小、多數(shù)腎小球球性硬化、腎間質(zhì)彌漫性纖維化的腎衰竭患者，不宜再用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，則宜給予慢性腎衰一體化治療。 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見的器官損害之一，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。目前LN尚無統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特征及疾病活動(dòng)程度制定個(gè)體化治療方案。2．局灶增生性LN：無臨床和嚴(yán)重組織學(xué)病變活動(dòng)者，可對(duì)癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素()和(或)環(huán)磷酰胺。3．彌漫增生性和嚴(yán)重局灶增生性LN：對(duì)處于急性期, 病情明顯活動(dòng)的患者, 先給予足量糖皮質(zhì)激素(一日1mg/ kg)聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)治療()，待疾病活動(dòng)得到控制后轉(zhuǎn)入維持治療。沖擊后常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，～1mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量。近年來國內(nèi)外不少專家推薦應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療代替常規(guī)口服：～(如Ccr30ml/分鐘，)，％生理鹽水250ml靜脈滴注，一月1次；一般沖擊6次；其后改為每2～3個(gè)月一次，～。4．膜性LN：表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對(duì)癥治療，控制腎外活動(dòng)；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素 (一日潑尼松1mg/kg) 聯(lián)合免疫抑制劑治療。對(duì)大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素(一日3～5mg/kg)，常與中小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。 硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。AASV可累及腎外多個(gè)系統(tǒng)，腎臟也往往是最為嚴(yán)重、甚至是唯一的受累器官。 藥物治療 1. 糖皮質(zhì)激素 誘導(dǎo)緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個(gè)月內(nèi)逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng)。2. 免疫抑制藥(1)環(huán)磷酰胺(見第11章抗腫瘤藥) 一般用潑尼松后1～2周開始應(yīng)用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持續(xù)約3月。或者采用CTX靜脈沖擊治療，(如Ccr30ml/分鐘，)，一月1次，連續(xù)6個(gè)月，其后維持治療為2～3個(gè)月1次，劑量同前。(2)硫唑嘌呤(AZA) (見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥) 在維持緩解治療階段，AZA是被證實(shí)能有效替代CTX的藥物。(3)其它免疫抑制藥劑 嗎替麥考酚酯(，一日2次)、來氟米特(見骨骼肌和風(fēng)濕免疫疾病用藥)(一次20～30mg，一日1次)、環(huán)孢素(3～5mg/ kg主要適應(yīng)證為有威脅生命的肺出血、合并有抗GBM抗體陽性或表現(xiàn)為急性腎衰竭需要血液透析的患者。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療的過程中，也可有學(xué)者建議應(yīng)用磺胺類藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲的感染。 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎可分為急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性間質(zhì)性腎炎(chronic interstitial nephritis，CIN)，前者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腎小管退行性變等急性病變，后者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等慢性病變。2. 藥物性CIN(如馬兜鈴酸腎病)，若為早期CIN病例應(yīng)積極去除致病因子，以延緩腎損害進(jìn)展；如CIN后期表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應(yīng)予以相應(yīng)治療()。 急性腎衰竭 急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以腎小球?yàn)V過率在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)急劇下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN),臨床上最常見的原因是腎缺血和/或腎毒性損傷。典型的ATN病程演變一般經(jīng)過三個(gè)階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 藥物治療ARF的治療原則,一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療。ARF開始血液凈化治療的指征為：①利尿劑(如呋塞米20～400mg/d)難以控制的容量負(fù)荷過重(肺水腫、腦水腫和高血壓等)。 ③腎功能嚴(yán)重受損,血肌酐水平迅速升高(48小時(shí)升高至基線值的300% 以上)。對(duì)于高分解代謝型的ARF患