【正文】 來國內(nèi)外不少專家推薦應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療代替常規(guī)口服：～(如Ccr30ml/分鐘，)，％生理鹽水250ml靜脈滴注，一月1次；一般沖擊6次；其后改為每2～3個月一次，～。研究顯示環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者白細胞減少、嚴重感染和性腺受損的發(fā)生率顯著性低于常規(guī)口服的患者，同一時間內(nèi)環(huán)磷酰胺累積量僅為常規(guī)口服組的1/3 ～ 1/2。4．膜性LN：表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對癥治療，控制腎外活動；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素 (一日潑尼松1mg/kg) 聯(lián)合免疫抑制劑治療。5．膜性LN合并增生性LN：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機制的免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。對大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素(一日3～5mg/kg)，常與中小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。近年也有嗎替麥考酚酯(，一日2次)或來氟米特(一次20～30mg，一日1次)與糖皮貭激素聯(lián)合有效治療LN的報道。 硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、變應(yīng)性肉芽腫(ChurgStrause syndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機制與抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)，目前統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCAassociated small vasculitis, AASV)。AASV可累及腎外多個系統(tǒng)，腎臟也往往是最為嚴重、甚至是唯一的受累器官。AASV的治療可分為誘導(dǎo)緩解治療、維持緩解治療和復(fù)發(fā)治療。 藥物治療 1. 糖皮質(zhì)激素 誘導(dǎo)緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個月內(nèi)逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療3～6個月或更長。對于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，～，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案。2. 免疫抑制藥(1)環(huán)磷酰胺(見第11章抗腫瘤藥) 一般用潑尼松后1～2周開始應(yīng)用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持續(xù)約3月。其后可用硫唑嘌呤維持緩解。或者采用CTX靜脈沖擊治療，(如Ccr30ml/分鐘，)，一月1次，連續(xù)6個月，其后維持治療為2～3個月1次，劑量同前?！?年。(2)硫唑嘌呤(AZA) (見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥) 在維持緩解治療階段，AZA是被證實能有效替代CTX的藥物?？诜?個月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), ～，甚至更長時間以減少復(fù)發(fā)。(3)其它免疫抑制藥劑 嗎替麥考酚酯(，一日2次)、來氟米特(見骨骼肌和風(fēng)濕免疫疾病用藥)(一次20～30mg，一日1次)、環(huán)孢素(3～5mg/ kgd)已有部分成功誘導(dǎo)和/或維持緩解治療的報道，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究報道。主要適應(yīng)證為有威脅生命的肺出血、合并有抗GBM抗體陽性或表現(xiàn)為急性腎衰竭需要血液透析的患者。應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑(見第9章感染疾病用藥)(一次2片，一日2次)清除金黃色葡萄球菌可顯著減少WG的復(fù)發(fā)。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療的過程中，也可有學(xué)者建議應(yīng)用磺胺類藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲的感染。最近有報道，鼻腔局部應(yīng)用莫匹羅星(見第9章感染疾病用藥)也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無法應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑的WG病人。 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎可分為急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性間質(zhì)性腎炎(chronic interstitial nephritis，CIN)，前者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤及腎小管退行性變等急性病變，后者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等慢性病變。 藥物治療 1. 藥物過敏性AIN，應(yīng)首先停用致敏藥物，多數(shù)輕癥病例可自行緩解；重癥病例宜服用小劑量糖皮質(zhì)激素(如潑尼松，一日30～40mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程約2月)；急性腎衰竭病例應(yīng)進行透析治療，協(xié)助病人渡過難關(guān)。2. 藥物性CIN(如馬兜鈴酸腎病)，若為早期CIN病例應(yīng)積極去除致病因子，以延緩腎損害進展；如CIN后期表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應(yīng)予以相應(yīng)治療()。進入終末期腎衰的CIN病人則應(yīng)給予透析或腎移植治療。 急性腎衰竭 急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以腎小球濾過率在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)周)急劇下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。根據(jù)病因不同分為腎前性，腎性和腎后性ARF。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN),臨床上最常見的原因是腎缺血和/或腎毒性損傷。根據(jù)尿量的多少，ARF分為少尿型(400ml/d)和非少尿型(400ml/d)。典型的ATN病程演變一般經(jīng)過三個階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。根據(jù)分解代謝的不同，ARF又分為高分解代謝型和非高分解代謝型，前者一日血尿素氮上升、血肌酐上升177μmol/L。 藥物治療ARF的治療原則,一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時及時進行血液凈化治療。少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂(如聚磺苯乙烯鈉 一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌腸等。ARF開始血液凈化治療的指征為：①利尿劑(如呋塞米20～400mg/d)難以控制的容量負荷過重(肺水腫、腦水腫和高血壓等)。 ②藥物治療難以控制的高鉀血癥。 ③腎功能嚴重受損,血肌酐水平迅速升高(48小時升高至基線值的300% 以上)。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。對于高分解代謝型的ARF患者，應(yīng)盡早進行血液凈化治療?！⒀a充足夠的熱量一日30～35kcal/kg。已進行血液凈化治療的患者則應(yīng)適當增加蛋白質(zhì)的攝入量。多尿期治療，重點是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥?；謴?fù)期無需特殊治療，需隨訪腎功能。慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者腎小球濾過率下降,導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期(GFR 50～80ml/min)、腎功能失代償期(GFR 20～50ml/min)、腎衰竭期(GFR 10～20ml/min)和尿毒癥期(GFR 10ml/min)。 藥物治療CRF的治療主要是防治并發(fā)癥，強調(diào)一體化治療。1． 營養(yǎng)治療 通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療，～；如腎功能嚴重受損(GFR≤30ml/min)或蛋白攝入較低(～)，則應(yīng)補充必需氨基酸制劑(～)或復(fù)方α酮酸(一次4～5粒，一日3次)。患者必需攝入足夠熱量，一般為一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應(yīng)適當增加蛋白質(zhì)的攝入量。 2. 控制高血壓 降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。主張聯(lián)合用藥，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1～2次)或ARB(如厄貝沙坦 一次150mg，一日1次)加利尿劑(如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次)、長效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血壓仍未達標，可以加用β或/和α受體阻滯劑(如卡維地洛一次20mg，一日2次)及血管擴張劑(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)等，也可選用復(fù)方制劑(如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次)；血肌酐265μmol/L或GFR30ml/min的患者應(yīng)謹慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測腎功能和血鉀。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。 3. 糾正腎性貧血 血紅蛋白100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素(rhEPO)治療，一般初始用量為一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達標。在維持達標的前提下，其后每月調(diào)整用量，適當減少rhEPO用量。在應(yīng)用rhEPO時同時應(yīng)補充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補充鐵劑)，葉酸(一次10mg，一日3次)、維生素B12(，一日1次)類藥物。 4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療 當GFR30ml/min時，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以口服碳酸鈣較好，～，一日3次, 餐中服用。對明顯高磷血癥(血磷)或血清鈣磷乘積65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑(一次10～30ml，一日3次)，待鈣磷乘積65mg2/dl2時，再服用鈣劑。 對明顯低鈣血癥患者, 可口服骨化三醇，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善。 對血鈣正常的患者。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35～110pg/ml(正常參考值為10～65pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaP 55mg2/dl2 或 )，血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。對已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。 5. 糾正代謝性中毒 主要是補充碳酸氫鈉，～，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要時可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3～6次給予，在48～72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負荷。6. 水鈉代謝紊亂的防治 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF病人(Scr 220μmol/L)不宜應(yīng)用，因此時療效甚差。對并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。 7. 高鉀血癥的防治 首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當GFR25ml/min(或Scr～)時，即應(yīng)適當限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒。對已有高鉀血癥的患者，應(yīng)采取更積極的措施：(1)積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(血鉀6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時后還可重復(fù)給予。(2)給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米40～80mg (或布美他尼2～4mg)，必要時可將劑量增至一次100～200mg，靜脈注射。(3)應(yīng)用葡萄糖胰島素溶液輸入(葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位)。(4)口服降鉀樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。(5)對嚴重高鉀血癥(血鉀 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。 8. 促進尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。 尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥、GFR≤15ml/min時即可考慮進行血透或腹透治療。 復(fù)方腎病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA)【適應(yīng)證】 用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術(shù)、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭以及急性和慢性腎衰竭。【注意事項】 (1)用藥期間，應(yīng)定期檢查血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷，必要時檢查血鎂和血氨。(2)滴速不超過每分鐘15滴。(3)凡用本品的患者，均應(yīng)低蛋白，高熱量飲食。熱量攝入應(yīng)為一日2000千卡以上，如飲食攝入達不到，應(yīng)給予葡萄糖等補充。(4)尿毒癥病人和糖尿病患者宜在補充葡萄糖同時給予適量胰島素。(5)尿毒癥性心包炎、尿毒性腦病、無尿、高鉀血癥等應(yīng)首先采用透析治療。(6)注意水平衡，防止血容量不足或過多。(7)用藥前應(yīng)檢查藥液有無渾濁，如遇冷析出結(jié)晶可置50℃溫水中溶解后再用?！居梅ê陀昧俊?靜脈滴注：成人一日250～500ml，緩慢滴注。進行透析的急慢性腎衰竭患者一日1000ml，最大劑量不超過1500ml。滴速不超過每分鐘15滴?！局苿┡c規(guī)格】 復(fù)方腎病氨基酸注射液：250 ml/瓶。(其他見第12章營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥)復(fù)方α酮酸 Compound αKeto Acid【適應(yīng)證】 配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25mL的患者。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下?！咀⒁馐马棥?(1)保證足夠的熱量。成人患者需要一日40 g的蛋白飲食。(2)腎臟疾病 腎小球濾過率低于每分鐘25mL患者，本品不超過一日40 g 的蛋白飲食，可長期服用。本品宜在用餐時服用。(3)用藥期間定期監(jiān)測血鈣水平，并且注意調(diào)整用量?！窘勺C】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時，須注意本品含有苯丙氨酸?！静涣挤磻?yīng)】可能出現(xiàn)高鈣血癥。個別出現(xiàn)上中腹飽滿。【用法和用量】口服：成人一次4～