【正文】 如CIN后期表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應(yīng)予以相應(yīng)治療()。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療的過程中，也可有學(xué)者建議應(yīng)用磺胺類藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲的感染。(3)其它免疫抑制藥劑 嗎替麥考酚酯(，一日2次)、來氟米特(見骨骼肌和風濕免疫疾病用藥)(一次20～30mg，一日1次)、環(huán)孢素(3～5mg/ kg或者采用CTX靜脈沖擊治療，(如Ccr30ml/分鐘，)，一月1次，連續(xù)6個月，其后維持治療為2～3個月1次，劑量同前。 藥物治療 1. 糖皮質(zhì)激素 誘導(dǎo)緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個月內(nèi)逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療3～6個月或更長。 硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。4．膜性LN：表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對癥治療，控制腎外活動；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素 (一日潑尼松1mg/kg) 聯(lián)合免疫抑制劑治療。沖擊后常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，～1mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量。2．局灶增生性LN：無臨床和嚴重組織學(xué)病變活動者，可對癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素()和(或)環(huán)磷酰胺。 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見的器官損害之一，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。如病理表現(xiàn)為新月體性腎炎或毛細血管襻壞死應(yīng)給予甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1000mg，一日1次，靜脈滴注，3日為一療程。合并高尿酸血癥的患者，首選氯沙坦鉀口服，一次50～100mg，一日1次。腎活檢1個月內(nèi)，或有出血傾向的患者慎用或禁用尿激酶。4．尿蛋白2g/日、輕度腎功能不全、病理顯示細胞增殖或炎細胞浸潤等活動性病變?yōu)橹鞯幕颊撸稍谏鲜鲋委熁A(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，以減少尿蛋白、延緩腎功能減退。1．扁桃體反復(fù)感染或其炎癥狀態(tài)與反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿、蛋白尿密切相關(guān)的患者，應(yīng)盡早行扁桃體摘除。 IgA腎病及其藥物治療 IgA腎病IgA腎病(IgA nephropathy)是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血壓及慢性進行性腎功能減退。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達到盡可能大的療效。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。血液濃度應(yīng)維持在5～10ng/ml。(4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱FK506(見本章腎移植用藥), 為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10%，當減至20mg/ 日左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。3. 減少尿蛋白：ACEI或ARB(見第4章心血管病系統(tǒng)疾病用藥)有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。④ 右旋糖酐或代血漿(見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥)：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，～)，一次250～500ml靜脈滴注，隔日1次。單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。本章還詳細介紹男性生殖系統(tǒng)疾病的用藥。第8章 泌尿系統(tǒng)疾病用藥 8 腎病綜合征 8 藥物治療 8 8 9 10 IgA腎病及其藥物治療 11 IgA腎病 11 12 狼瘡性腎炎 12 藥物治療 12 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療 13 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害 13 藥物治療 13 13 14 14 間質(zhì)性腎炎及其藥物治療 14 間質(zhì)性腎炎 14 15 急性腎衰竭 15 藥物治療 15 15 15 藥物治療 16 腎移植及其用藥物治療 20 泌尿、男生殖系統(tǒng)感染及其藥物治療 26 膀胱過度活動癥及其藥物治療 29 前列腺增生及其藥物治療 31 31 α1受體拮抗藥 32 5α還原酶抑制藥劑 34 35 前列腺炎及其藥物治療 36 36 勃起功能障礙及其藥物治療 37 37 藥物治療 37 陰莖異常勃起及其藥物治療 44 泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤及其藥物治療 44 腎細胞癌及其藥物治療 44 腎母細胞瘤及其藥物治療 45 腎盂輸尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其藥物治療 46 膀胱癌及其藥物治療 46 局部化學(xué)治療 47 47 全身化療 47 前列腺癌及其藥物治療 48 內(nèi)分泌治療藥 48 化療藥 49 聯(lián)合化療方案： 51 睪丸腫瘤 51本章包括下列常見疾病的藥物治療方案2. IgA腎病4. 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害5. 間質(zhì)性腎炎9. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)感染10. 膀胱過度活動癥11. 前列腺增生12. 前列腺炎13. 勃起功能障礙14. 陰莖異常勃起15. 性傳播疾病16. 泌尿、和男生殖系統(tǒng)瘤前言本章涉及的疾病包括三個方面：泌尿內(nèi)科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病，其藥物治療也包括這三方面。 腎病綜合征腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標準是:①大量蛋白尿()；②血漿白蛋白30g/L；③水腫；④高脂血癥。 藥物治療1．低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽(3g/d)。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。隨后加袢利尿劑可增強利尿效果。血容量嚴重不足或應(yīng)用強利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。③長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/ 日)再維持半年左右。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進一步治療有所區(qū)別。 (1) 環(huán)磷酰胺(見第11章抗腫瘤藥) 是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。 (2) 環(huán)孢素(見本章腎移植用藥) 選擇抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗的研究結(jié)果，但已受到重視。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細胞毒性淋巴細胞的生成。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后可恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，確診需要腎活檢病理診斷。2．血壓和腎功能正常、尿蛋白陰性的單純鏡下血尿的患者，不需要特殊治療，但要定期復(fù)查。一日2次、咪唑立賓(見第11章抗腫瘤藥)一次100mg，一日2次，半年至一年后可減量。5．大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如光鏡檢查表現(xiàn)為輕微病變、輕度系膜增生性腎炎)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑?？色@得較好療效。血壓控制不達標時，可加用長效鈣離子阻斷劑等其他類降壓藥。必要時2周后可重復(fù)一次，隨后給與常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數(shù)患者以LN為SLE的首發(fā)表現(xiàn)。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動性尿沉渣(主要指明顯血尿)和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性LN。常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺, 常規(guī)口服一次50mg，一日2次，總量控制在8～10g之內(nèi)。5．膜性LN合并增生性LN：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機制的免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療 抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis，WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、變應(yīng)性肉芽腫(ChurgStrause syndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機制與抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)，目前統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCAassociated small vasculitis, AASV)。對于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，～，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案?！?年。d)已有部分成功誘導(dǎo)和/或維持緩解治療的報道，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究報道。最近有報道，鼻腔局部應(yīng)用莫匹羅星(見第9章感染疾病用藥)也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無法應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑的WG病人。進入終末期腎衰的CIN病人則應(yīng)給予透析或腎移植治療。根據(jù)尿量的多少，ARF分為少尿型(400ml/d)和非少尿型(400ml/d)。少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂(如聚磺苯乙烯鈉 一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌腸等。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。多尿期治療，重點是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。 藥物治療CRF的治療主要是防治并發(fā)癥，強調(diào)一體化治療。 2. 控制高血壓 降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。直至血紅蛋白上升至120g/L為達標。對明顯高磷血癥(血磷)或血清鈣磷乘積65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑(一次10～30ml，一日3次)，待鈣磷乘積65mg2/dl2時，再服用鈣劑。對已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。6. 水鈉代謝紊亂的防治 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF病人(Scr 220μmol/L)不宜應(yīng)用，因此時療效甚差。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒。(4)口服降鉀樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥、GFR≤15ml/min時即可考慮進行血透或腹透治療。(3)凡用本品的患者，均應(yīng)低蛋白，高熱量飲食。(6)注意水平衡，防止血容量不足或過多。滴速不超過每分鐘15滴。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下。本品宜在用餐時服用?！静涣挤磻?yīng)】可能出現(xiàn)高鈣血癥?！局苿┡c規(guī)格】復(fù)方α酮酸片劑： ?！咀⒁馐马棥?1)未經(jīng)透析的腎硬化病人，根據(jù)個人病情限定治療，因它加速腎衰進展的可能性不排除。注意避免過度的紅細胞生成(確認紅細胞壓積在36 vol %以下)。(6)葉酸或維生素B12缺乏會降低本品療效，鋁過多會影響療效。② 非透析患者推薦初始劑量每周75～100 IU/kg，分2～3次給藥。(3)采用無菌技術(shù)，打開藥瓶，將消毒針連接消毒注射器，吸入適量藥液，靜脈或皮下注射。藥用炭：作為吸附劑，可用于促進尿毒癥性毒素的腸道排泄，以及食物及生物堿等引起的中毒及腹瀉、腹脹氣等?！咀⒁馐马棥?1) 本品不與胃腸道黏膜直接接觸，故無氧化淀粉的胃腸道不良反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊?口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用熱開水浸泡后服，或用溫水沖服，或遵醫(yī)囑。常用的免疫抑制藥有環(huán)孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)等。經(jīng)濟條件許可時，可用FK506替代CsA。在治療過程中應(yīng)特別注意CsA或FK506的血藥濃度，調(diào)整藥物用量。(2)下列情況慎用：孕婦、肝腎功能不全者、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良和對本品不耐受者等。還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、血鉀和鎂。 (8)若發(fā)生感染，應(yīng)立即用抗生素治療，本品亦應(yīng)減量或停用。牙齦增生一般在停藥6個月后消失。此外，有報告本品可促進ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強因子Ⅶ的活性，減少前列環(huán)素產(chǎn)生，誘發(fā)血栓形成。有報道認為如在下次服藥前測得的本品全血谷濃度約為100～200ng／ml，則可達上述效應(yīng)。除了某些情況需靜脈滴注外，對大部分病例，推薦口服治療。治療GVHD：單獨或在原用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用本品，一日2～3mg/kg，分2次口服，待病情穩(wěn)定后緩慢減量，總療程半年以上。環(huán)孢素注射液：5ml：250mg。(2)腎臟疾病 ①嚴重慢性腎功能損害(腎小球濾過率＜25mL/min)，病人服用單劑量嗎替麥考酚酯膠囊后，血漿麥考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲線下面積，比輕度腎功能損