【正文】 ：腎球囊內(nèi)有新月體或環(huán)狀體形成（1）定義：主要由增生的壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成，可有嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在腎球囊壁層呈新月狀或環(huán)狀分布（細(xì)胞性新月體），上皮細(xì)胞之間出現(xiàn)新生的纖維細(xì)胞，纖維組織逐漸增多（纖維—細(xì)胞性新月體），最后新月體內(nèi)細(xì)胞完全由纖維組織替代（纖維性新月體）?？焖龠M(jìn)行性腎小球腎炎（35min）快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidly progressive，RPGN）。遂住院治療，經(jīng)過癥支持治療一月病情基本好轉(zhuǎn)，上述癥狀消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（+），尿蛋白（++），紅細(xì)胞管型0～2/HP；24小時(shí)尿量400ml；，（正常值＜9mmol/L）；肌酐192μmol/L（＜178μmol/L），均高于正常。10天前在外玩耍時(shí)，右膝關(guān)節(jié)皮膚嚴(yán)重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進(jìn)行局部消炎處理，10天后出現(xiàn)上述癥狀。2． 舉例：病史 患兒，男性，7歲。不用激素和細(xì)胞毒性藥物。五、治療：以休息和對(duì)癥為主。四、轉(zhuǎn)歸:與年齡有關(guān)兒童預(yù)后好，95%可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)。水腫：血管通透性增高，以晨起時(shí)眼瞼處最明顯。：顆粒狀(IgG、C3)（圖13）三、臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合征：起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕到中度蛋白尿和水腫，并出現(xiàn)高血壓。腎間質(zhì)：血管充血、間質(zhì)水腫。光鏡（圖11）：腎小球：體積增大, 細(xì)胞數(shù)目增多（系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生，但光鏡下不能區(qū)分），腎球囊變窄，部分伴壁層上皮細(xì)胞增生—新月體；有嗜中性粒細(xì)胞滲出。“O”增高。該菌又稱致腎炎菌株。四、病理類型：較常見的類型有： 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 快速進(jìn)行性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 膜性增生性腎小球腎炎 膜性腎小球腎炎 輕微病變性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎急性彌漫性增生性腎小球腎炎（40min）急性彌漫性增生性腎小球腎炎(acute diffuse proliferative GN)，又稱毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎或鏈球菌感染后腎炎，多見于兒童。三、臨床表現(xiàn)：腎炎的臨床表現(xiàn)可直接從尿的改變來體現(xiàn)：它們的不同組合即構(gòu)成了各種綜合征。腎小球硬化：腎小球內(nèi)細(xì)胞↓，毛細(xì)血管壁塌陷，管腔閉塞，膠原纖維↑，腎小球囊壁層和臟層愈合，光鏡下為無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)紅染的物質(zhì)。變質(zhì)：腎小球玻璃樣變（hyalinization）和硬化（sclerosis）。二、基本病理變化：炎癥的基本病變，即變質(zhì)、滲出和增生，以增生為主。因此系膜細(xì)胞被認(rèn)為是研究腎小球硬化的熱點(diǎn)。第二：系膜細(xì)胞是分泌和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)的主要細(xì)胞之一，而系膜基質(zhì)聚集則是腎小球硬化的關(guān)鍵機(jī)制，目前研究認(rèn)為系膜細(xì)胞分泌的ILPDGF、ETβFGF能促進(jìn)自身增殖，TGFβ主要是促進(jìn)系膜基質(zhì)解聚，導(dǎo)致系膜細(xì)胞肥大，促進(jìn)系膜細(xì)胞表達(dá)的平滑肌肌動(dòng)蛋白，這種活化的平滑肌樣系膜細(xì)胞可產(chǎn)生Ⅰ、Ⅲ型膠原，后者不易被細(xì)胞外基質(zhì)降解酶清除。② C5a（趨化因子）→炎性細(xì)胞浸潤(rùn)→蛋白酶、自由基破壞內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。5． 腎小球損傷的介質(zhì) IC沉積如何引起腎小球損傷是腎炎發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要課題，引起濾過膜損傷的介質(zhì)種類繁多。3． 抗腎小球細(xì)胞的抗體 Ab+Ag（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞）抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng) 細(xì)胞損傷→系膜細(xì)胞增生，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成，無IC沉積。B、電荷：正電荷→上皮下，負(fù)電荷→內(nèi)皮下，中性→系膜區(qū)。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（Circulating immune plex deposition）非球性Ag與Ab結(jié)合在血液中形成IC，可沉積于腎小球?yàn)V過膜，引起免疫損傷（屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）（圖7）。最新資料表明：Heymann抗原為330kD（megalin糖蛋白與44KD的受體相關(guān)蛋白。最新研究資料表明：GBM的抗原成分為是IV型膠原α3鏈羧基端的非膠原區(qū)（NCI）。（圖5）GBM為抗原的機(jī)制：①GBM的結(jié)構(gòu)改變；②交叉免疫。機(jī)制：原位免疫復(fù)合物形成（in situ immune plex deposition）：腎小球內(nèi)固有成分 作為抗原（Ag），與抗體（Ab）結(jié)合形成免疫復(fù)合物（immune plex，IC）。非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原等。復(fù)習(xí)概念：變態(tài)反應(yīng)由內(nèi)源性或外源性抗原所致的細(xì)胞或體液介導(dǎo)的免疫應(yīng)答導(dǎo)致的組織損傷。有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。第一節(jié) 腎小球腎炎（glomerulonephritis，GN）（35min）一、概述腎小球腎炎簡(jiǎn)稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，比較常見。腎小管的功能：重吸收；調(diào)節(jié)酸堿平衡。復(fù)習(xí)重點(diǎn)是濾過膜結(jié)構(gòu)（圖4）內(nèi)皮細(xì)胞：切面不連續(xù)，有70100nm的窗孔 基 底 膜：內(nèi)、外兩側(cè)是疏松層，中間為致密層 上皮細(xì)胞：胞體形成足突，其間有2030nm濾過隙腎小球的功能：（1）濾過作用 產(chǎn)生原尿。（2）腎球囊（鮑曼囊，Bowmen’s capsule）：腎小球臟層上皮細(xì)胞及壁層上皮細(xì)胞間的空隙。第一篇：病理學(xué)電子教案第08章 泌尿系統(tǒng)疾病第八章 泌尿系統(tǒng)疾病引 言.................................................................................................................................................1 第一節(jié) 腎小球腎炎（glomerulonephritis，GN）（35min）..................................................................3 急性彌漫性增生性腎小球腎炎（40min）......................................................................................6 快速進(jìn)行性腎小球腎炎（35min）..............................................................................................9 系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative，GN）(15min).................................................10 膜性增生性腎小球腎炎（membranoproliferative，GN）（20min）...............................................11 膜性腎小球腎炎（membranous GN）（20min）...........................................................................13 輕微病變性腎小球腎炎（minimal change GN）（10min）.............................................................14 慢性腎小球腎炎（chronic GN）（30 min）..................................................................................15 第二節(jié) 腎盂腎炎(pyelonephritis)（15min）........................................................................................17 第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤（30min）................................................................................................19引 言2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便時(shí)，發(fā)現(xiàn)洗肉水樣血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿說明泌尿系統(tǒng)有病變，是炎癥（腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎）？是腫瘤（腎癌、膀胱癌）？還是結(jié)石或結(jié)核？本次課介紹除結(jié)石以外的疾病：腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎和膀胱常見腫瘤。正常腎臟組織結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)（25min）大體（圖1）腎小球（renal corpuscle）結(jié)構(gòu)：（圖2）（1）血管球：入球小動(dòng)脈從血管極進(jìn)入腎球囊，經(jīng)過多級(jí)分支形成約2040個(gè)毛細(xì)血管絆。（3）血管系膜：毛細(xì)血管間的間質(zhì)成分，包括系膜細(xì)胞及基質(zhì)，有支持、收縮、吞噬等功能（圖3）。（2）內(nèi)分泌作用 分泌腎素和促紅細(xì)胞生成素等。李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診斷為慢性腎小球腎炎，同學(xué)們?cè)诳傉撘褜W(xué)過炎癥，哪些原因可引起腎小球腎炎，其發(fā)病機(jī)制、病理類型、病變特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)是什么？這就是我們今天要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。臨床表現(xiàn)主要是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、發(fā)展至晚期可引起腎功能衰竭，是腎功能衰竭的常見原因。原發(fā)性腎小球腎炎是指原發(fā)于腎臟的獨(dú)立性疾病，腎為惟一或主要受損的臟器。（一）病因和發(fā)病機(jī)制：未完全明了，大多數(shù)腎炎與體液免疫有關(guān)（即抗原抗體反應(yīng)引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥）病因：內(nèi)源性：腎小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM）內(nèi)的Ⅳ型膠原；細(xì)胞抗原：如Heymann、內(nèi)皮、系膜細(xì)胞等。外源性：生物病原體及其產(chǎn)物：如細(xì)菌、乙肝病毒等。（1）抗腎小球基底膜腎炎（antiGBM nephritis）：抗體與基底膜抗原發(fā)生反應(yīng)，IC沉積于基底膜內(nèi)。例如肺出血腎炎綜合征（Goodpasture syndrome）。（2）Heymann腎炎：Ab+Ag→IC沉積上皮下（圖6）。（3）抗體與植入性抗原的反應(yīng) Ab+Ag（植入于濾過膜的）→IC（沉積于上皮下、基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下）。（1）IC沉積部位（圖8）及免疫熒光： 系膜區(qū)顆粒狀 內(nèi)皮下顆粒狀 上皮下顆粒狀 基底膜內(nèi)線 型（2）影響IC沉積的因素：A、IC分子量大?。捍笳弑痪奘杉?xì)胞吞噬，不沉積；小者則濾過，隨尿排出；中分子者易沉積。階段小結(jié)：引起腎炎的途徑有原位免疫復(fù)合物形成和循環(huán)免疫復(fù)合物形成兩種，兩者既可以單獨(dú)發(fā)生，也可以共同作用。4． 細(xì)胞免疫 目前研究認(rèn)為，致敏T淋巴細(xì)胞，也可引起腎小球損傷。目前研究認(rèn)為主要是以下兩個(gè)方面：第一：補(bǔ)體是最重要的炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體白細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制）：IC固定于濾過膜并激活補(bǔ)體： ①C3a C5a血管通透性增加。③C5bC9（膜攻擊復(fù)合體）→系膜細(xì)胞→細(xì)胞因子→花生四烯酸代謝產(chǎn)物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。促進(jìn)了腎小球的硬化。（二）腎穿刺常規(guī)病理檢查方法：光鏡觀察：HE染色（2μm厚）特殊染色：過碘酸雪夫氏染色（schiff periodic acid shiff，PAS）過碘酸六胺銀染色（periodic acidsilver metheramine，PASM）Masson三色染色（Masson’s trichrom stain）免疫熒光（免疫組化）： IgG、IgM、IgA、C3透射電鏡：電子致密物沉著部位，基底膜、系膜的改變。增生：細(xì)胞增生（如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、壁層上皮細(xì)胞等），系膜基質(zhì)增多。復(fù)習(xí)總論概念： 腎小球玻變：光鏡下HE染色示腎小球內(nèi)均質(zhì)的嗜酸物質(zhì)堆積。滲出：嗜中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、纖維素等。如急性腎炎綜合癥、腎病綜合癥等。一、病因和機(jī)制：與感染有關(guān)，主要由A組乙型溶血性鏈球菌12,4和1型引起。證據(jù)有：（抗體形成時(shí)間）。二、病理變化:大體：大紅腎（圖9）：體積輕中度增大，表面光滑，腫脹充血，切面：皮質(zhì)增厚； 蚤咬腎（圖10）：表面散在粟米大小出血點(diǎn)（用光鏡、電鏡的病變來解釋）。腎小管：上皮細(xì)胞水變性、脂肪變性，并有管型。電鏡:：系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，上皮下有駝峰狀電子致密物沉積（圖12）。重癥可有氮質(zhì)血癥或腎功能不全尿改變: 血尿、蛋白尿、管型尿（尿質(zhì)）：濾過膜損傷、通透性增加少尿、無尿（尿量）：細(xì)胞增生→毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞→血流量減少→濾過率下降→少尿或無尿。高血壓：水鈉潴留,血容量增加。個(gè)別遷延發(fā)展為系膜增生性腎小球腎炎，成人易發(fā)展為慢性。急性腎功能衰竭病例應(yīng)給予腎透析，待其自然恢復(fù)。本節(jié)總結(jié)及舉例：1． 提問：腎臟體積增大（大紅腎）？→腎皮質(zhì)增厚？→ 腎小球體積增大？→細(xì)胞數(shù)目增多？→免疫復(fù)合物沉積？→鏈球菌感染。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。B超檢查示：雙腎對(duì)稱增大。問題根據(jù)上述資料該患兒的診斷是什么？與皮膚感染有無聯(lián)系？為什么？為何出現(xiàn)高血壓、水腫、少尿、血尿、蛋白尿等改變？上一次課我們學(xué)習(xí)了腎小球腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制及急性彌漫性增生性腎小球腎炎，在常見病理類型中，呈急性表現(xiàn)的腎炎有兩種，即急性彌漫性增生性腎小球腎炎和快速進(jìn)行性腎小球腎炎，前者兒童多見，預(yù)后較好，那后者的情況又怎樣呢？我們今天介紹。又稱新月體性或毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎。（圖14）（2）影響：①壓迫毛細(xì)血管叢；②腎小球纖維化、玻變。（4）診斷：新月體體積50%，有新月體的腎小球50%, ：基底膜缺損和斷裂，可有電子致密物沉積。:雙腎腫大、蒼白，皮質(zhì)常有點(diǎn)狀出血。三、病因及機(jī)理：大部分原因不明，小部分伴發(fā)于其它腎小球腎炎或疾?。嚎够啄ば约膊。貉谐霈F(xiàn)抗基底膜抗體，它與基底膜結(jié)合，使之嚴(yán)重受損，導(dǎo)致新月體形成，屬于RPGNⅠ型；循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎。因此，本病并非一種單純或獨(dú)立的疾病，新月體形成只反映腎小球有嚴(yán)重?fù)p害，不是某一種疾病所特有。①?gòu)?qiáng)化血漿置換療法：應(yīng)用血漿置換機(jī)，將正常血漿置換病人血漿，每日一次，每次2L，一個(gè)療程10次，直至血中抗基底膜抗體或IC轉(zhuǎn)陰