【正文】 主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分查閱資料，現(xiàn)場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分157分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分11院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全 6分111 院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。3分查閱資料，現(xiàn)場查看缺一項扣1分632 年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用達到省規(guī)定要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分63 開展成本核算，控制醫(yī)療費用7分631 有成本核算制度及其實施辦法（成本劃分、分攤、核算方法符合規(guī)定）。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分622 嚴格執(zhí)行政府集中招標采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等）。預(yù)算調(diào)整應(yīng)有嚴格審批程序。1分查閱資料，現(xiàn)場查看，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分62 財務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范6分621 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序；有項目可行性論證。3分查閱資料，現(xiàn)場查看財務(wù)管理部門不獨立或?qū)徲嫏C構(gòu)不分設(shè)均不得分，職責不明確扣1分，會計電算化未經(jīng)財政部門驗收通過扣1分614財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 1分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分613 有獨立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計機構(gòu)分設(shè)、職責明確。2分查閱資料缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%財務(wù)管理19分61 組織與人員配備合理6分611 醫(yī)院財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程科學(xué)合理。2分查閱文件、聘書、職稱證書原件，現(xiàn)場查看有一項做不到扣1分53教學(xué)和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價，改進措施并落實2分531 工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改進，措施落實。2分查閱有關(guān)批復(fù)文件原件及教學(xué)計劃、教案等檔案資料未承擔或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。能承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)人員的臨床、護理等專業(yè)進修任務(wù)。2分查閱資料，現(xiàn)場查看沒有管理機構(gòu)不得分，人員不固定扣1分512 有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場隨訪無記錄、評價和改進措施均不得分413 能承擔緊急醫(yī)療救援任務(wù)，應(yīng)急反應(yīng)迅速；及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。預(yù)案全面、詳實、操作性強，指揮系統(tǒng)健全，責任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。4分查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分334 保障職工合法權(quán)益，落實國家社會保障制度。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核有一項不符合要求不得分332 嚴禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。2分查閱有關(guān)制度，現(xiàn)場考核規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分322建立雙向轉(zhuǎn)診制度，開展社區(qū)轉(zhuǎn)診2分查制度、轉(zhuǎn)診單，隨機調(diào)查3個社區(qū) 無制度或未開展雙向轉(zhuǎn)診不得分323 實施人事、分配制度改革。3分查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結(jié)果等有關(guān)資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分312 有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結(jié)，并實行目標管理。4分查閱計劃及原始資料無計劃或計劃不落實均不得分，有計劃但落實不好扣2分22 職工對管理隊伍評價良好6分221 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度≥85%。4分查閱計劃、繼續(xù)教育學(xué)分證書無計劃或計劃不落實均不得分，215 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關(guān)資料、工作安排表，現(xiàn)場隨訪，有一人做不到扣1分214 有醫(yī)院管理人才隊伍建設(shè)培訓(xùn)計劃并落實。(護理部門按“五、護理工作”的有關(guān)要求)4分查閱資料213院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。5分隨機調(diào)查職工30～50人每下降1%扣1分管理隊伍30分21積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程24分211 院領(lǐng)導(dǎo)班子及醫(yī)務(wù)、科教等職能科室負責人具有本科學(xué)歷；其他職能科室負責人具有大專以上學(xué)歷。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪做不到不得分，做不全扣1分132 重大事項實行公示制度。2分查閱資料有一項做不到扣1分，12科室實行科主任負責制6分121 科室實行科主任負責制，責、權(quán)、利明確并落實。2分查閱資料做不到不得分，做不好扣1分112 院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責清楚。附件：江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標 準 與 細 則（二級綜合醫(yī)院）江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二○○八年三月一、行政管理（總分118分）標 準評 審 細 則項 目基本要求主要內(nèi)容標準分評審方法扣分標準管理體制21分11實行院長負責制6分111政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負責制，院長是法人代表。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應(yīng)明確院長的責、權(quán)、利。2分查閱資料、現(xiàn)場隨訪有一項做不到扣1分，113 院長有工作目標，醫(yī)院實行綜合目標管理責任制。6分查閱資料、現(xiàn)場考核有一個科室做不到（含實行診療小組負責制）不得分，科主任責、權(quán)、利不明確扣3分13發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分131 發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。2分查閱資料，現(xiàn)場考察未實行公示制度扣2分14 領(lǐng)導(dǎo)班子團結(jié)，有凝聚力，職工對領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分141 職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子綜合滿意度≥85%。4分查閱資料、學(xué)歷證書原件212 院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書；職能部門負責人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科成員不兼任科主任。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分查閱資料、原始期刊216 有科主任及護士長管理知識培訓(xùn)計劃并落實。6分問卷調(diào)查≥50份每下降1%扣1分管理科學(xué)、規(guī)范26分31 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應(yīng)措施6分311 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3分查看資料做不到不得分，做不好扣2分32 有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分321 醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實，醫(yī)師在崗率100％。2分查閱有關(guān)制度，現(xiàn)場調(diào)查有一項做不到不得分分33 嚴格依法執(zhí)業(yè)14分331 持有效《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 不業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分333嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。2分查閱資料，訪問職工不符合要求不得分突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效10 分41 醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分411 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。4分查閱資料、現(xiàn)場考核（抽查1020名相關(guān)職工）無預(yù)案不得分；預(yù)案不完整扣2分；412 每年組織應(yīng)急演練，并有總體評價、改善措施。4分查閱資料、現(xiàn)場考核有一項做不到扣2分教學(xué)與科研管理12分51教學(xué)和科研管理組織健全；有切實可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計劃4分511 有教學(xué)科研管理機構(gòu)，人員固定。2分查閱資料無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分52教學(xué)條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分521 能承擔衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、普通中等衛(wèi)校臨床教學(xué)或臨床實習(xí)任務(wù)。附屬醫(yī)院、臨床教學(xué)基地、實習(xí)基地通過有關(guān)教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分522教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)基地要求。2分查閱資料制度不健全、不落實均不得分54建立科技人員、科研成果檔案2分541科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達100%。1分查閱資料、現(xiàn)場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分612建立醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制制度，并能有效實施。建立健全財務(wù)電子信息化制度。主要崗位的會計人員應(yīng)取得會計系列職稱。嚴格按照醫(yī)院預(yù)算的要求實施。嚴格執(zhí)行《會計法》和《財政違法行為處罰處分條例》，評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分查閱招標、采購合同資料等、現(xiàn)場查看不符合要求不得分623 會計憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分633 藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無管理組織不得分，；；112 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。2分抽查35個科室。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進。沒有方案不得分，212加強全員質(zhì)量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度※。抽查門診科室和病區(qū)，各考核23人無教育計劃扣3分，無教材或記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；213 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達標。2分查閱資料222 參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準確，上報率100%。3分查閱資料與現(xiàn)場考核一個科室不符合要求扣1分主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進99分31病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并要求其簽字。6分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個單病種病例，查閱運行和出院病歷及有關(guān)資料。5分現(xiàn)場考查、查閱死亡登記本、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名有一項不符合扣分1分313 手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求；接臺手術(shù)間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。25分核查統(tǒng)計資料有一項不達標扣3分315 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數(shù)量≥5個。抽查3個臨床路徑管理案例未實行病種管理不得分，病種不足5個，缺一個扣1分32門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求10321 門診：嚴格執(zhí)行首診負責制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。4分明查暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評有一項不符合扣分1分322 急診：落實《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負