【正文】 術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；各臨床醫(yī)技科室）（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責(zé)任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門：各臨床科室）（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（責(zé)任部門：各臨床科室）（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：護理管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：急診科）（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：后勤管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。二、門診流程管理（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：門診部）（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：后勤管理工作組；執(zhí)行部門：門診部及各臨床科室）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工作組、后勤管理工作組）。（二）成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責(zé)任部門：后勤管理工作組）。（責(zé)任部門：行政管理工作組）三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：行政管理工作組；執(zhí)行部門：科研教學(xué)管理工作組）。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室）（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊（醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）任務(wù)分解第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（責(zé)任部門：行政管理工作組）（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，（責(zé)任部門：各臨床科室、醫(yī)療管理工作組）可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)技管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。（責(zé)任部門:行政管理工作組）（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組、醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責(zé)任部門：信息管理工作組）。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計）。 （三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、后勤管理工作組）。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組）。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門:急診科）（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：門診部）（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保辦、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻＃ㄘ?zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：行政管理工作組）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（責(zé)任部門：后勤管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（四）有保護患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：后勤管理工作組）和管理措施。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床醫(yī)技科室）（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護理管理工作組；執(zhí)行部門:各臨床科室）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達醫(yī)囑。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室）（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染