人體慢性腎臟病(ckd)患者蛋白質(zhì)能量消耗(pew)預(yù)防和治療doc-展示頁(yè)
2024-08-01 16:43本頁(yè)面
【正文】 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑改善維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良。1口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑盡管CKD患者給予了多種預(yù)防措施，但仍不能阻擋蛋白質(zhì)能量消耗，需要早期給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。胃腸道功能紊亂、嚴(yán)重甲旁亢、心源性惡液質(zhì)、抑郁都伴隨蛋白質(zhì)能量消耗。另一方面，盡管CKD早期的肥胖有許多副作用，但流行病研究在終末期腎衰患者高體重有更好的生存率[22]，盡管確切的機(jī)制尚未闡明，其中一個(gè)原因是相比于那些維持負(fù)氮平衡患者，增加了蛋白質(zhì)和能量攝入。糖尿病腎病PEW發(fā)生率高，胰島素抵抗起重要作用，在不肥胖的維持性血透患者發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗伴肌肉蛋白質(zhì)消耗，所以控制糖尿病和胰島素抵抗能有效預(yù)防肌肉消耗。腎移植失功也是一個(gè)尚未被認(rèn)識(shí)的炎癥的原因[19]；腸道菌群失調(diào)也導(dǎo)致ESRD患者炎癥[20]。雖然炎癥的原因眾多，但很少提及治療，祛除病因是首選，如減少長(zhǎng)期導(dǎo)管的應(yīng)用，減少透析頻次，增加血濾，改進(jìn)透析膜的組織相容性和透析液質(zhì)量，控制容量狀態(tài)。推薦腹透患者應(yīng)有穩(wěn)定的血碳酸清根濃度22mmol/[17]。許多研究表明口服碳酸氫鹽補(bǔ)充劑能提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Chertow等在新英格蘭雜志發(fā)表文章每周透析6次和每周透析3次比并不能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]。所以綜上，指南所推薦的透析劑量可以滿足營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持，無需增加透析劑量。在HEMO研究中，和常規(guī)透析相比，增加患者透析充分性既不能預(yù)防也不能逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良。表1 CKD 各期患者推薦蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)攝入量非透析CKD血透腹透蛋白疾病 腹膜炎能量3035kcal/kg/day3035 kcal/kg/day3035 kcal/kg/day(包括透析液)鈉80100mmol/day80100 mmol/day80100 mmol/day鉀1mmol/kg(如果鉀高)1mmol/kg(如果鉀高)通常不限制磷8001000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）8001000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）8001000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）2腎臟替代治療充分透析一直被認(rèn)為是透析患者PEW預(yù)防的基礎(chǔ)，而增加透析劑量是否能改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)尚有爭(zhēng)議。加工食品更易高磷高蛋白[10]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入改善預(yù)后，反之，低蛋白和低磷臨床結(jié)局差[9]。CKD 患者膳食攝入推薦量見表1.提高ESRD患者膳食中蛋白量也會(huì)增加一些潛在有害物質(zhì)的攝入，特別是磷[8]。在維持性透析患者，在透析液中丟失額外氨基酸和白蛋白，且透析過程刺激炎癥反應(yīng)，以上蛋白質(zhì)至少50%為高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，在老年人，由于體力活動(dòng)減少，能量攝入推薦30kcal/kg/day更易接受。腹膜透析患者早期腹透液灌入產(chǎn)生的飽腹感、腹透液多吸收的糖都會(huì)影響患者食欲，除此之外，透析過程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、多肽、維生素、微量元素和葡萄糖的丟失會(huì)加重患者蛋白質(zhì)能量消耗的產(chǎn)生[5]。一、CKD患者PEW的預(yù)防CKD患者的膳食攝入量CKD患者PEW的常見原因是由于厭食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)攝入不足，尿毒癥毒素、透析過程、炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、心血管并發(fā)癥等均可引起食欲下降[4]。慢性腎臟病（CKD）患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）的預(yù)防和治療慢性腎臟?。–KD）患者特別是終末期腎衰（ESRD）、維持性透析患者存在多種營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，被稱之為蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）[1]，多項(xiàng)研究表明PEW影響患者預(yù)后，導(dǎo)致住院天數(shù)和死亡率增加[2，3]。因此，蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療尤為重要，本文針對(duì)CKD35期和維持性透析的ESRD患者，對(duì)其蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療策略進(jìn)行綜述。抑郁、社會(huì)認(rèn)同感差也會(huì)影響胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成膳食攝入量的下降。臨床上CKD35期病情穩(wěn)定的未透析患者，3035kcal/kg能量，可加用a酮酸或必須氨基酸等口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，基本能保證蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存，在分解代謝增加時(shí)應(yīng)予以調(diào)整[6]。除此之外，在血液透析中心給高?；颊咛峁└叩鞍撞鸵彩且环N可行的方法[7]。雖然嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入可能會(huì)間接導(dǎo)致增加PEW的風(fēng)險(xiǎn)，而不受限制的蛋白攝入會(huì)增加磷負(fù)荷。所以，膳食推薦增加蛋白攝入時(shí)應(yīng)考慮蛋白來源中磷含量和其他高磷的營(yíng)養(yǎng)品。一項(xiàng)小型RCT研究表明，蔬菜來源的蛋白質(zhì)有利于CKD患者血磷的控制[11]。研究表明，在無尿的腹透患者，增加透析劑量促進(jìn)膳食攝入改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]，而在血液透析中，這些回顧性橫斷面研究沒有得到相關(guān)性結(jié)論。在腹透患者，ADEMEX研究表明，高肌酐清除率對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善不明顯[13]。也有研究表明高通量透析提高生存率[14]，但血液透析濾過無相關(guān)研究。3代謝性酸中毒 代謝性酸中毒在CKD患者中增加肌肉蛋白質(zhì)分解，抑制胰島素生長(zhǎng)因子1信號(hào)通路，激活泛素蛋白酶系統(tǒng)，刺激必須氨基酸分解，從而促進(jìn)PEW的發(fā)生。在一項(xiàng)134名ckd4患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，血清碳酸清根24mmol/l比20mmol/l患者蛋白質(zhì)能量攝入多，上臂周徑和血白蛋白均有改善[16]。4系統(tǒng)性炎癥新的證據(jù)證實(shí)炎癥是尿毒癥癥狀及并發(fā)癥的主要元兇，包括早期的心血管疾病和蛋白質(zhì)能量消耗。有研究報(bào)道腹膜透析患者中腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)患者
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