【正文】 質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)?！　　?、行政查房制度。4①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；④院長任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，建立科學(xué)決策機(jī)制， “三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。①無年度計(jì)劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計(jì)劃落實(shí)不好扣1分?！　　?、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。　　?。ㄋ模┙M 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。5現(xiàn)場考核。②未及時(shí)變更注冊扣2分。5核驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個(gè)學(xué)時(shí)。4查閱相關(guān)資料。未開展扣2分?！　　?。原則上要求：高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。2查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制扣1分。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個(gè)百分點(diǎn)分點(diǎn)扣2分；護(hù)理人員比例每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。　　　%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制?！　　　?:；床位與病床護(hù)士之比≥1：。1查資料?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。2同上。每缺一個(gè)重點(diǎn)專科扣1分；。 　　?。喝簯?yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。 3同上。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 二級(jí)臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上?？疲O(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分； ②科室主任配備齊全。二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（168分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果創(chuàng)建部門部門負(fù)責(zé)人主管領(lǐng)導(dǎo)（一）科 室 設(shè) 置 (10分)：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊。 　　　: 一級(jí)臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。 外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上專科，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。一級(jí)科室每缺一科扣1分；。同上?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。同上?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。 超過10%，超過20%不得分。4聽匯報(bào)、查資料。（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員）4同上。　　　、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。3查看相關(guān)文件、證書?！　　　３椴?一3個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。2查醫(yī)師定期考核檔案?！　　　⒏髀毮芸剖邑?fù)責(zé)人接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每1人扣1分。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。④組織現(xiàn)場考試考核。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。④考試考核有1人不合格扣1分?！　　　夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項(xiàng)發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)變更。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4分。　　　，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)。抽查2一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。　　　、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無計(jì)劃、無總結(jié)一科扣1分。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件?！　　。毠な煜け韭毠ぷ?。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項(xiàng)扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分；②院長從事管理時(shí)間少于三分之二扣1分；③重大事項(xiàng)未經(jīng)集體討論扣3分。會(huì)議制度：院務(wù)會(huì)、行政辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)等。2查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，；行政查房缺1項(xiàng)紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實(shí)不好扣1分。2查職代會(huì)相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況?！　　?，及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動(dòng)記錄?！　　?。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。5查資料和記錄?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)、經(jīng)費(fèi)保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。信息系統(tǒng)能及時(shí)、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣2分。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。2現(xiàn)場考核、檢查?！　　?，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項(xiàng)；③使用ICD編碼，編碼錯(cuò)漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)。4①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；②準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；③必須用病案首頁統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無誤；⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門診工作量及工時(shí)數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點(diǎn)、有對比、有分析，同時(shí)運(yùn)用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺(tái)帳?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。醫(yī)院有無一切收入歸財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理?！　　　稌?huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。要點(diǎn)：①會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假?！　　　额A(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無財(cái)務(wù)預(yù)算，用款無計(jì)劃扣2分。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。不符合要求扣2分。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。3查醫(yī)院有無獎(jiǎng)金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況?！　　?，無亂收費(fèi)、另立收費(fèi)項(xiàng)目等?！　　。瑖?yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。3查看資料與實(shí)地考察?！　　。ò耍┽t(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責(zé)。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。4查核3一5件（100萬元以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。了解使用、維修、保養(yǎng)情況?！　　　洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九）總 務(wù) 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。　　　，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。物資管理不健全，缺1項(xiàng)扣1分。2聽匯報(bào)及現(xiàn)場考察。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。3①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調(diào)查。　　　。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料?！　　?，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。組織