【正文】 ?！　　№?xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料?？弁隇橹?。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。，未開展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分。②要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣12分。⑥要點(diǎn)6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。②I類切口感染超標(biāo)或無監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。①無管理制度扣2分。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！÷爡R報(bào),查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料。護(hù)士對(duì)患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，做好患者生活護(hù)理工作?！　　　　?，職責(zé)明確、管理到位。未建立組長扣1分?！　　、菍?shí)現(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績效工資剪刀差等。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！　　、谱o(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置?！z查科室在崗護(hù)士人力是否滿足患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察、治療護(hù)理和健康教育的需要。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時(shí)間段、夜班的護(hù)士人力配置不合理扣1分。建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級(jí)/職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對(duì)應(yīng)。未建立護(hù)士層級(jí)崗位扣2分；層級(jí)崗位職責(zé)不明確不落實(shí)扣1分；高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長職責(zé)不落實(shí)各扣1分。高職稱、高年資、。未同時(shí)建立護(hù)士整體護(hù)理職責(zé)制/床邊工作制扣2分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）⑴護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用表格式護(hù)理記錄單?！　　、普_使用相應(yīng)的護(hù)理記錄單，客觀反映患者病情。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護(hù)理記錄單扣1分。重點(diǎn)檢查護(hù)理部/科室（選擇1個(gè)）護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)落實(shí)情況。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)、制度和工作記錄。重點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。　查及“質(zhì)控”前移后風(fēng)險(xiǎn)管理的成效。把問責(zé)制和非懲罰制度有機(jī)結(jié)合起來，開展信息交流，指導(dǎo)護(hù)士避免不良事件發(fā)生?！〔樽o(hù)理部的資料。10　此項(xiàng)總扣分值限10分。評(píng)估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。在各層級(jí)，尤其高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中沒有基礎(chǔ)護(hù)理的責(zé)任或工作內(nèi)容。高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長未能履行職責(zé)。③對(duì)高?；颊?，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責(zé)護(hù)士或組長負(fù)責(zé)評(píng)估、確定護(hù)理措施并指導(dǎo)或?qū)嵤??！　　、乳_展臨床疑難護(hù)理的護(hù)理查房、會(huì)診?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因 (五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）⑸根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護(hù)理工作制度、指引等，符合各專科臨床實(shí)際和病人的需要。8　此項(xiàng)總扣分值限8分?！　　、茋?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，落實(shí)床邊雙人查對(duì)制度，落實(shí)手術(shù)患者查對(duì)、輸血查對(duì)制度。交/接班護(hù)士對(duì)工作質(zhì)量負(fù)責(zé)，下級(jí)護(hù)士在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作。　　?、忍岣哂盟幇踩！　　、蓤?zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑?！〕椴樽o(hù)士對(duì)本?？啤拔＜敝怠碧幚沓绦蛘莆涨闆r。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平 （90分）3．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 搭建醫(yī)療服務(wù)的基本平臺(tái)。　查病區(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況?！〕椴樽o(hù)士對(duì)患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)。護(hù)士對(duì)患者病情不熟悉，護(hù)理措施不準(zhǔn)確扣1分。查陪護(hù)率。8　此項(xiàng)總扣分值限8分。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。減少病區(qū)噪音，夜間治療應(yīng)盡可能集中完成，保證病人睡眠。護(hù)士評(píng)估病人的生活自理能力，對(duì)生活不能自理的患者由護(hù)士或助理護(hù)士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的人員協(xié)助完成?！　　、汕鍧嵶o(hù)理。 抽查患者生活護(hù)理的質(zhì)量，皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。及時(shí)調(diào)整昏迷病人的進(jìn)食規(guī)律，防止意外事件發(fā)生。及時(shí)幫助不能自行如廁的患者排便。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/頜面術(shù)后等患者的口腔清潔度/口腔感染預(yù)防及治療情況由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估，提出口腔護(hù)理方法?！　　、婆P位護(hù)理。查看病人?！〔椴^(qū)預(yù)防壓瘡相關(guān)的制度、措施，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)情況。　　?、仁Ыo(hù)理?！　　、伸o脈治療護(hù)理。未建立靜脈治療安全指引扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分。ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人的需要?！　　、萍痹\急救護(hù)理。 現(xiàn)場(chǎng)考查1名護(hù)士急救技術(shù)。助產(chǎn)士評(píng)估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應(yīng)的措施?！　　、壤夏曜o(hù)理。　　　三、醫(yī)療安全（80分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一）醫(yī)療服務(wù)安 全 與 患者安 全 (50分)，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序及效果評(píng)價(jià)?！　　?。4查核醫(yī)療防范措施是否到位，如醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露預(yù)防，非安全注射的防范措施、影像科工作人員防護(hù)措施。 26①查患者安全目標(biāo)實(shí)施方案；②安全目標(biāo)考核內(nèi)容②至⑦條已分散到各有關(guān)科室進(jìn)行檢查；③安全目標(biāo)①查對(duì)制度主要是完善各科患者身份識(shí)別制度,建議使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示。2查衛(wèi)生行政部門區(qū)域規(guī)劃。4查醫(yī)院建筑總體規(guī)劃、設(shè)計(jì)圖紙。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不安全扣5分。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分?！　　。ㄈ? 危 險(xiǎn) 物 品 及 要 害 部 門 安 全 (10分)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。危險(xiǎn)物品審批制度不健全扣3分。 達(dá)不到要求扣3分。醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門達(dá)不到要求扣3分?！　　?、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。8查資料、病歷記錄、詢問病人。（以文字資料為依據(jù)）；③患者知情同意告知率≤100%扣2分?！　　。ǘ┓? 務(wù) 行 為 和 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) (16分)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。5查廉潔行醫(yī)制度和措施（不得用假藥、變質(zhì)藥物、不得收受紅包、回扣、開單費(fèi)、介紹費(fèi)等）。發(fā)現(xiàn)有推委、拒診經(jīng)核實(shí)后不得分。無專人負(fù)責(zé)扣1分，醫(yī)療服務(wù)滿意度低于90%扣3分，低于80%不得分?！　　?、導(dǎo)診及便民服務(wù)。2現(xiàn)場(chǎng)考查門診、診病設(shè)施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。3查主要服務(wù)流程：急診、門診、入院、臨床等服務(wù)流程。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。3現(xiàn)場(chǎng)考察門診大廳是否有藥費(fèi)、材料費(fèi)、醫(yī)療價(jià)格公示欄等。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分?！　?，包括臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)等。2查閱文件及有關(guān)資料，抽查教學(xué)工作計(jì)劃和組織實(shí)施相關(guān)資料；相關(guān)部門工作記錄等。實(shí)地檢查抽查2位老師的教學(xué)水平。無建立培?！　　。瑱n案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達(dá)到100%，培訓(xùn)合格率≥85%?！　　。孩俳虒W(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān) ②臨床帶任務(wù)由3年以上住院醫(yī)師承擔(dān)。缺一項(xiàng)扣1分。2查閱資料，了解情況?！　　?，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短檢查、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。有一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分?！　　?，簡化環(huán)節(jié)。就診環(huán)境不合格扣1分，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)識(shí)不清楚扣1分。缺1項(xiàng)扣1分。3現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)約診療服務(wù)方式，查看相關(guān)制度和文件。出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%?！　　　⒕茉\患者。無計(jì)劃、方案、措施等扣3分。5查醫(yī)院有無公開患者投訴流程，查相關(guān)材料，了解對(duì)投訴是否及時(shí)、妥善處理。了解尊重人權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。在醫(yī)務(wù)服務(wù)過程中，保護(hù)患者的隱私。3查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織是否健全，能否充分發(fā)揮維護(hù)患者合法權(quán)益。4現(xiàn)場(chǎng)考察?！　　?。了解危險(xiǎn)物品如醫(yī)用放射源、放射藥物、毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等安全管理措施。4現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況，是否達(dá)到要求。 要求：消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，有消防預(yù)警系統(tǒng)。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。　　　、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等?！　　　夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。① 無患者安全目標(biāo)實(shí)施方案扣2分；②重點(diǎn)安全目標(biāo)考核內(nèi)容1條達(dá)不到要求扣3分。　　　，并組織實(shí)施。未上報(bào)扣1分?？剖颐吭孪蜥t(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況；重大事故、事件立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；③職能科室應(yīng)每季度匯總醫(yī)療差錯(cuò)、事故向臨床科室反饋并向院長作出分析報(bào)告；④處理醫(yī)療事故程序按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。無醫(yī)療安全教育制度扣4分，無組織安全教育學(xué)習(xí)扣4分?！‖F(xiàn)場(chǎng)考查?！‖F(xiàn)場(chǎng)考查1名護(hù)士的急救技術(shù)?？己瞬缓细窨?分?？剖腋鞣N急救設(shè)備完好率100%。 現(xiàn)場(chǎng)考查。10　此項(xiàng)總扣分值限10分，每個(gè)醫(yī)院抽查2個(gè)?？谱o(hù)理項(xiàng)目。作好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防針刺傷?！〕椴樽o(hù)士評(píng)估患者的準(zhǔn)確性，預(yù)防措施實(shí)施能力，現(xiàn)場(chǎng)查看患者的臨床質(zhì)量。有壓瘡未有根本原因分析扣1分。責(zé)任護(hù)士掌握壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊咭虿∏椴捎霉δ荏w位/或被動(dòng)/強(qiáng)制體位，應(yīng)由護(hù)理組長評(píng)估成效及潛在的護(hù)理并發(fā)癥，采取有效的防護(hù)措施。抽查護(hù)士執(zhí)行口腔護(hù)理的情況。14　此項(xiàng)總扣分值限14分。給予失禁患者肛周使用潤滑劑，保護(hù)周圍皮膚，防止破損。護(hù)士未對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)；?！　　、曙嬍匙o(hù)理。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時(shí)更換。科室生活護(hù)理工作制度；抽查護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者的能力。保持床單/被套/枕套清潔無異味。定時(shí)開窗通風(fēng)。未統(tǒng)計(jì)陪護(hù)率及未建立控制措施扣1分。嚴(yán)格控制陪護(hù)率，減少不必要的陪護(hù)和陪人?！　　、秦?zé)任護(hù)士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗(yàn)、影象學(xué)等客觀資料，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施?！　　、普_執(zhí)行醫(yī)囑?！　　、抛龊没颊叩牟∏橛^察、治療與護(hù)理工作?！〔椴^(qū)對(duì)護(hù)理不良事件的預(yù)防、報(bào)告措施是否到位?！　　、祟A(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對(duì)制度及落實(shí)情況。抽查病區(qū)交接班，重點(diǎn)了解重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作符合要求。未落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對(duì)制度、。　查臨床科室安全目標(biāo)培訓(xùn)和運(yùn)行情況。 查看護(hù)理記錄，了解護(hù)理查房與會(huì)診制度執(zhí)行與落實(shí)情況。⑤康復(fù)期患者的日常生活照顧由助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成。①對(duì)病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護(hù)或經(jīng)過培訓(xùn)的人員予以生活護(hù)理，并跟進(jìn)質(zhì)量?！〔椴^(qū)班表及重危病人護(hù)理記錄?！÷犠o(hù)士長匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)查臨床科室相關(guān)制度、人員職責(zé)落實(shí)情況。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，觀察、了解患者反應(yīng)。無聽取患者意見，無滿意度調(diào)查扣1分。無各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量分析資料扣1分。對(duì)質(zhì)控的認(rèn)識(shí)和方法不正確扣1分。沒有改善計(jì)劃和措施各扣1分?！　　、萍訌?qiáng)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)（人員/職責(zé)）、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、環(huán)境建設(shè)（用五常法管理環(huán)境）。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)重點(diǎn)監(jiān)查重點(diǎn)科室/高風(fēng)險(xiǎn)崗位及環(huán)節(jié)；科室質(zhì)控小組控制醫(yī)療護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生?！?