高危冠心病介入治療全因死亡防治策略-展示頁(yè)
2024-08-01 13:38本頁(yè)面
【正文】 危 冠心病患者常常伴有心功能不全，即使那些術(shù)前無(wú)創(chuàng)傷檢查“心功能正常”者，由于 PCI術(shù)后再灌注損傷的存在也會(huì)出現(xiàn)階段性心功能降低而導(dǎo)致心衰的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性左心衰而死亡 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 3. 重要臟器功能 ? 指 腦、肺、肝和腎等臟器功能狀況是否正常，任何一個(gè)或幾個(gè)臟器功能的降低或衰竭都可以導(dǎo)致猝死事件的 發(fā)生 ? 近期 腦梗尤其是 3個(gè)月之內(nèi)的腦梗，在進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療時(shí)容易發(fā)生 腦出血 ? 合并 有嚴(yán)重肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、結(jié)核和腫瘤的患者，術(shù)后的三聯(lián)抗血小板、抗凝治療易誘發(fā)肺出血不止而窒息 死亡 ? 肝 腎功能不全或衰竭者常伴有凝血因子減少和出血傾向，易發(fā)生嚴(yán)重出血 事件。 即使 要干預(yù) CTO血管也要保證具有完善的熟練技術(shù)，防止鋼絲穿出血管、血管破裂和心包填塞的發(fā)生。否則干預(yù) CTO的復(fù)雜操作機(jī)械過(guò)程有可能刺激另一支血管發(fā)生痙攣而導(dǎo)致急性閉塞，誘發(fā)急性左心衰導(dǎo)致猝死 。 腦血管 病變者防止過(guò)度應(yīng)用血小板 IIbIIIa受體拮抗劑引發(fā)的顱內(nèi)出血、肺和消化道出血事件等；這些有力的保障措施能顯著降低 PCI的猝死風(fēng)險(xiǎn) 四、 PCI技術(shù)與策略 1. 治療 原則 ? 首先 保證患者的生命安全，再考慮患者的治療效果和 預(yù)后 ? 病因?qū)W PCI治療，要認(rèn)真考慮來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)的 PCI指南建議，并結(jié)合患者的具體冠脈病變和全身狀況決定治療策略和措施 四、 PCI技術(shù)與策略 2. 介入治療策略 遵循 部分干預(yù)、非完全血運(yùn)重建 策略 很多 資料顯示這種策略能顯著降低死亡率、顯著改善患者的 預(yù)后 相反，過(guò)分 強(qiáng)調(diào)完全血運(yùn)重建術(shù)， PCI治療會(huì)增加終點(diǎn)心血管和全身并發(fā)癥與事件率 四、 PCI技術(shù)與策略 3. 介入關(guān)鍵 技術(shù) 認(rèn)真 分析圖像資料，正確選擇要干預(yù)治療的靶血管，辨識(shí)病變血管的解剖特點(diǎn)、斑塊負(fù)荷和血栓負(fù)荷，選擇具有較好支撐力的指引導(dǎo)管和適當(dāng)?shù)匿摻z及擴(kuò)張球囊，保證靶血管的血流 通暢 其次 是要做到支架與血管匹配、貼壁完全和完全覆蓋病變，這是減少慢血流、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和預(yù)防術(shù)中猝死的關(guān)鍵措施 。術(shù)中和術(shù)后抗凝不足是術(shù)后冠脈內(nèi)急性血栓的另一重要因素 ? 術(shù)中冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流者易發(fā)生猝死事件，主要是因?yàn)橹Ъ軆?nèi)血栓形成的幾率高 ? 冠脈損傷性治療后發(fā)生急、慢性滲血或出血造成的急、慢性心包壓塞，因此加強(qiáng)術(shù)后超聲心包探查檢測(cè)和密切觀察生命體征變化是預(yù)防猝死發(fā)生的關(guān)鍵措施之一 二、高危冠心病的辨識(shí) 12. 循環(huán)功能狀態(tài) ? 是衡量患者是否能夠耐受手術(shù)治療和術(shù)后能否平穩(wěn)恢復(fù)的最關(guān)鍵指標(biāo)之一，循環(huán)功能狀態(tài)的好壞與圍 PCI期猝死率呈直接線性關(guān)系 ? 循環(huán)功能狀態(tài)主要取決于心臟狀況和血管機(jī)能狀況，任何一方面或兩方面功能的降低或衰竭，都將產(chǎn)生嚴(yán)重的惡性事件甚至死亡 ? 一般認(rèn)為， EF≤35%、心胸比例 ≥、二尖瓣或 /和主動(dòng)脈瓣中度以上病變、伴有心肌細(xì)胞變性、壞死和纖維化等組織學(xué)改變的患者，由于存活心肌太少、即使血運(yùn)重建恢復(fù)供血也不能滿足正常心臟收縮所要求的最低心肌細(xì)胞數(shù)量，因此發(fā)生圍 PCI期急性心衰和循環(huán)衰竭的可能性很高 ? 血管機(jī)能的降低主要是血管長(zhǎng)期處于紊亂狀態(tài)（尤其是伴有廣泛動(dòng)脈粥樣硬化者），導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，產(chǎn)生對(duì)血管活性藥物的敏感性減低或失去反應(yīng)，即使輸注超高劑量也不能產(chǎn)生相應(yīng)的縮血管反應(yīng)，最終發(fā)生持續(xù)低血壓和外周循環(huán)衰竭死亡。 術(shù)前有心衰 、 心胸比例 、 EF45%、合并腎功能不全 、 So290%的患者均是高危患者 ， 術(shù)后猝死率非常高 二、高危冠心病的辨識(shí) 4. 心電圖： 出現(xiàn)頻發(fā)多源室早、各種室速和 ST\T急劇改變預(yù)示著患者處于高危狀態(tài) 有些情況下室率的突然減低或加快也常常預(yù)示患者病情有突然變化，應(yīng)當(dāng)查明病因，及時(shí)處理 出現(xiàn)不明原因的 23度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察或臨起治療 二、高危冠心病的辨識(shí) 5. Xray 肺淤血和肺水腫的改變常表示患者可能有炎癥或心功能不全，手術(shù)耐受力減低 合并支擴(kuò) 、 肺不張 、 腫瘤
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