高危冠心病介入治療全因死亡防治策略-免費(fèi)閱讀
【正文】 臨床常用的方法是“強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管”，這適用于一般患者。 23支嚴(yán)重冠脈病變合并 CTO患者，原則上講優(yōu)先干預(yù) CTO病變，但是這種情況只適用于另外 2支血管狹窄 ≤95%的患者。高危冠心病 介入治療全因死亡防治策略 呂安林 第四軍醫(yī) 大學(xué) 西京醫(yī)院 心內(nèi)科 一、高危冠心病特點(diǎn) 1. 生命體征和循環(huán)功能不穩(wěn)定 2. 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 3. 多數(shù)處于休克前期或休克狀態(tài) 4. 病變復(fù)雜，介入治療難度系數(shù)大 5. 術(shù)中、后發(fā)生各種猝死事件率顯著升高 6. 病情易變性大，突發(fā)事件多，易反復(fù) 二、高危冠心病的辨識(shí) 1. 年齡： 75歲以上者 MACE顯著高于 75歲以下，而且隨著年齡的增加呈遞增趨勢(shì) 2. 癥狀： 癥狀程度一般和病變危險(xiǎn)程度關(guān)聯(lián)性不大，但發(fā)生急性心衰時(shí)則關(guān)聯(lián)性顯著升高。否則干預(yù) CTO的復(fù)雜操作機(jī)械過(guò)程有可能刺激另一支血管發(fā)生痙攣而導(dǎo)致急性閉塞，誘發(fā)急性左心衰導(dǎo)致猝死 。對(duì)于嚴(yán)重心功能不全甚至心力衰竭患者，僅用這些常規(guī)的一般治療措施是不可能很好改善心功能指數(shù)的，必要時(shí)應(yīng)用鉀通道開(kāi)放劑尼可地爾和鈣離子增敏劑左西孟旦及組織第三間隙調(diào)整劑腦利鈉 肽 ? 臨床試驗(yàn) 證明聯(lián)合應(yīng)用這些藥物后能顯著提高頑固性心衰的心功能，改善心衰癥狀和體征，明顯降低心血管終點(diǎn)事件率 六、 PCI術(shù)后治療 3. 控制血壓 ? 血壓 平穩(wěn)是減少圍 PCI期心血管事件率的重要措施 之一 ? 研究證實(shí)術(shù) 中、術(shù)后持續(xù)低血壓狀態(tài)的發(fā)生是手術(shù)患者發(fā)生猝死的主要原因 之一 ? 全身 體質(zhì)狀況較差的 患者術(shù) 中和術(shù)后適當(dāng)輔助小劑量的血管活性藥物如多巴胺和多巴酚丁胺等，可明顯改善循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血壓和心率，增加手術(shù)的安全性，預(yù)防許多惡性事件的發(fā)生 六、 PCI術(shù)后治療 4. 改善腎功能 ? 腎 衰患者 PCI術(shù)后的死亡率顯著高于腎功能正常者，因此術(shù)后積極改善腎功能有助于降低術(shù)后猝死 率 ? 很多 藥物有保護(hù)腎功能的作用如復(fù)合水溶性維生素 B組、貝前列腺素鈉、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 /拮抗劑和一些中藥制劑 等 ? 歐洲 PCI研究顯示，臨床所應(yīng)用的對(duì)比劑幾乎均有不同程度的腎功能抑制作用，造成 30%50%患者術(shù)后尿素氮和肌酐水平有不同程度升高，腎小球慮過(guò)率降低，再加上腎前性腎小球灌注不足時(shí)腎功能會(huì)進(jìn)一步受損，成為 PCI術(shù)后大出血和猝死的另一重要原因 六、 PCI術(shù)后治療 5. 補(bǔ)充血小板和凝血因子 ? 應(yīng)用 抗血小板藥物和術(shù)中使用肝素的患者少數(shù)情況下可以發(fā)生血小板急劇減少甚至檢測(cè)不到血小板，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)極易發(fā)生全身內(nèi)臟器官（腦、胸腔、心包和腹腔等）大出血和 休克 ? 治療 措施除了積極輸注濃縮紅細(xì)胞和血漿之外，成份性輸注濃縮血小板也是一種很好的治療方法，既可以補(bǔ)充有功能的血小板又可以增加凝血因子含量。前者適用于一般PCI患者的術(shù)后治療，后者應(yīng)用于血栓負(fù)荷重、慢血流和無(wú)復(fù)流的手術(shù)患者，可顯著降低支架后血栓形成率，降低猝死事件率，但必須嚴(yán)格掌握使用指征，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)有關(guān)指標(biāo) 六、 PCI術(shù)后治療 2. 改善 心 功能 ? 心力衰竭 患者 PCI術(shù) 后死亡率 顯著高于一般心功能良好的患者，其主要原因是血管再通或血流恢復(fù)后的缺血再灌注損傷發(fā)生，導(dǎo)致部分心肌產(chǎn)生頓抑、冬眠、過(guò)氧化、凋亡和應(yīng)激等反應(yīng)，產(chǎn)生階段性心功能降低，短時(shí)間內(nèi)加重原有的 心功能不全 ? 術(shù) 前改善全身系統(tǒng)臟器功能和心臟功能狀態(tài)，適當(dāng)應(yīng)用減少缺血再灌注損傷的藥物，有助于減少這種不良事件的發(fā)生率。 腦血管 病變者防止過(guò)度應(yīng)用血小板 IIbIIIa受體拮抗劑引發(fā)的顱內(nèi)出血、肺和消化道出血事件等；這些有力的保障措施能顯著降低 PCI的猝死風(fēng)險(xiǎn) 四、 PCI技術(shù)與策略 1. 治療 原則 ? 首先 保證患者的生命安全，再考慮患者的治療效果和 預(yù)后 ? 病因?qū)W PCI治療，要認(rèn)真考慮來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)的 PCI指南建議，并結(jié)合患者的具體冠脈病變和全身狀況決定治療策略和措施 四、 PCI技術(shù)與策略 2. 介入治療策略 遵循 部分干預(yù)、非完全血運(yùn)重建 策略 很多 資料顯示這種策略能
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