【正文】 否則易猝死，原因是這類病人已經(jīng)代償?shù)綐O限，經(jīng)受不起任何額外打擊 四、 PCI技術(shù)與策略 ? 多數(shù)復(fù)雜冠脈病變高?；颊呷頎顩r差，手術(shù)耐力降低，術(shù)中保持血液動力學(xué)穩(wěn)定尤為重要，因此絕大多數(shù)患者需要在 IABP和血管活性藥物的輔助下完成手術(shù)。術(shù)中和術(shù)后抗凝不足是術(shù)后冠脈內(nèi)急性血栓的另一重要因素 ? 術(shù)中冠脈慢血流或無復(fù)流者易發(fā)生猝死事件，主要是因為支架內(nèi)血栓形成的幾率高 ? 冠脈損傷性治療后發(fā)生急、慢性滲血或出血造成的急、慢性心包壓塞，因此加強術(shù)后超聲心包探查檢測和密切觀察生命體征變化是預(yù)防猝死發(fā)生的關(guān)鍵措施之一 二、高危冠心病的辨識 12. 循環(huán)功能狀態(tài) ? 是衡量患者是否能夠耐受手術(shù)治療和術(shù)后能否平穩(wěn)恢復(fù)的最關(guān)鍵指標(biāo)之一，循環(huán)功能狀態(tài)的好壞與圍 PCI期猝死率呈直接線性關(guān)系 ? 循環(huán)功能狀態(tài)主要取決于心臟狀況和血管機能狀況，任何一方面或兩方面功能的降低或衰竭，都將產(chǎn)生嚴重的惡性事件甚至死亡 ? 一般認為， EF≤35%、心胸比例 ≥、二尖瓣或 /和主動脈瓣中度以上病變、伴有心肌細胞變性、壞死和纖維化等組織學(xué)改變的患者，由于存活心肌太少、即使血運重建恢復(fù)供血也不能滿足正常心臟收縮所要求的最低心肌細胞數(shù)量，因此發(fā)生圍 PCI期急性心衰和循環(huán)衰竭的可能性很高 ? 血管機能的降低主要是血管長期處于紊亂狀態(tài)（尤其是伴有廣泛動脈粥樣硬化者），導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，產(chǎn)生對血管活性藥物的敏感性減低或失去反應(yīng)，即使輸注超高劑量也不能產(chǎn)生相應(yīng)的縮血管反應(yīng)，最終發(fā)生持續(xù)低血壓和外周循環(huán)衰竭死亡。一旦發(fā)生消化道大出血，患者在抗血小板治療的情況下死亡率很 高 ? 臨床 常用的治療方法是禁食、輸血、補液和口服冷止血復(fù)合液（ 04oC 500 ml鹽水加入去甲腎上腺素 8 mg和凝血酶 4 U， 200 ml口服、1次 /46 hr），常常會取得顯著地止血效果 六、 PCI術(shù)后治療 7. 循環(huán)輔助裝置 ? 包括 主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管反搏術(shù)（ IABP）、外周循環(huán)輔助裝置和左室輔助 泵 ? 主要 用于心肌壞死、纖維化面積大，存活心肌數(shù)量少，心功能嚴重衰竭和循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者，有助于平穩(wěn)渡過手術(shù)期，減少惡性心血管事件 率 ? 主要 作用是減少心臟做功，增加冠脈和組織灌注量， 維持血壓 穩(wěn)定，改善組織器官功能 七、 PCI猝死的防治 1. 抗血小板制劑 ? 約 1/3PCI患者血小板存在不同程度的基因多態(tài)性，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生，導(dǎo)致患者雖然服用了大量氯吡格雷但沒有產(chǎn)生應(yīng)有的抗栓效果，依然容易發(fā)生冠脈支架內(nèi)血栓 現(xiàn)象 ? 應(yīng)常規(guī) 檢測血小板彈力系數(shù)、粘附聚集率和血小板計數(shù)，有助于掌握抗血小板效果和防止出血事件的 發(fā)生 ? 有 證據(jù)顯示常規(guī)方法抗血小板治療效果欠佳時，應(yīng)該加用血小板激活終通道阻斷劑替羅非 班 ， 強化 抗栓效果，但必須密切檢測出血傾向 七、 PCI猝死的防治 2. 抗凝劑 ? 臨床 常規(guī) 抗凝方法最大不足是忽視了患者的個體差異存在，增加了不良事件率 ? 臨床研究顯示根據(jù)體重和體表面積適當(dāng)調(diào)節(jié)低分子肝素用量的做法（ 60 U 100 U/Kg），既便于臨床操作又能顯著提高介入手術(shù)患者的抗栓效果，有一定的推廣參考價值 七、 PCI猝死的防治 3. 血管活性藥物 ? 體質(zhì)差 者 適當(dāng) 應(yīng)用少量的血管活性藥物有助于患者生命體征的穩(wěn)定和順利渡過手術(shù)期，顯著減少了各種惡性心血管事件的 發(fā)生率 ? 應(yīng)用 時機非常重要，如果已經(jīng)發(fā)生了嚴重低血壓狀態(tài)再去應(yīng)用，往往多數(shù)情況下治療效果不好，而在估計可能發(fā)生低血壓狀態(tài)前或出現(xiàn)傾向時就適當(dāng)輔助應(yīng)用，可顯著減少猝死等心血管事件的發(fā)生率 ? 常用 的藥物有多巴胺，多巴酚丁胺，間腔胺，腎上腺素和去甲腎上腺素 等 ? 嚴重循環(huán) 功能 衰竭采用 循環(huán)輔助裝置和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用往往能取得更好的理想效果 七、 PCI猝死的防治 4. β受體阻滯劑 研究 證實心血管病患者長期服用 β受體阻滯劑能顯著降低患者的猝死風(fēng)險達 20%30% β受體阻滯劑具有減慢心率、降低血壓、擴張血管、改善心肌重構(gòu)、減少心肌耗氧量和減輕心臟交感風(fēng)暴作用