高危冠心病介入治療全因死亡防治策略(已修改)
2025-07-29 13:38 本頁面
【正文】 高危冠心病 介入治療全因死亡防治策略 呂安林 第四軍醫(yī) 大學(xué) 西京醫(yī)院 心內(nèi)科 一、高危冠心病特點(diǎn) 1. 生命體征和循環(huán)功能不穩(wěn)定 2. 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 3. 多數(shù)處于休克前期或休克狀態(tài) 4. 病變復(fù)雜，介入治療難度系數(shù)大 5. 術(shù)中、后發(fā)生各種猝死事件率顯著升高 6. 病情易變性大，突發(fā)事件多，易反復(fù) 二、高危冠心病的辨識(shí) 1. 年齡： 75歲以上者 MACE顯著高于 75歲以下，而且隨著年齡的增加呈遞增趨勢(shì) 2. 癥狀： 癥狀程度一般和病變危險(xiǎn)程度關(guān)聯(lián)性不大，但發(fā)生急性心衰時(shí)則關(guān)聯(lián)性顯著升高。 緊急重癥的出現(xiàn)常預(yù)示著極度危險(xiǎn)來臨，應(yīng)該引起足夠重視和積極治療 二、高危冠心病的辨識(shí) 3. 體征： 物理體征穩(wěn)定不一定沒有危險(xiǎn) ， 如果出現(xiàn)室性二 、 三聯(lián)律 ， 短陣室速和 EF迅速下降常常是極度危險(xiǎn)信號(hào) 。 術(shù)前有心衰 、 心胸比例 、 EF45%、合并腎功能不全 、 So290%的患者均是高危患者 ， 術(shù)后猝死率非常高 二、高危冠心病的辨識(shí) 4. 心電圖： 出現(xiàn)頻發(fā)多源室早、各種室速和 ST\T急劇改變預(yù)示著患者處于高危狀態(tài) 有些情況下室率的突然減低或加快也常常預(yù)示患者病情有突然變化，應(yīng)當(dāng)查明病因，及時(shí)處理 出現(xiàn)不明原因的 23度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察或臨起治療 二、高危冠心病的辨識(shí) 5. Xray 肺淤血和肺水腫的改變常表示患者可能有炎癥或心功能不全，手術(shù)耐受力減低 合并支擴(kuò) 、 肺不張 、 腫瘤 、 結(jié)核和胸腔積液的患者抗凝治療時(shí)容易發(fā)生大出血而窒息死亡 二、高危冠心病的辨識(shí) 6. 血?dú)夥治? SaO2 ＜ 90％ ， PaO2 ＜ 80 mmHg常預(yù)示著患者發(fā)生意外或危險(xiǎn)的程度增加 SaO2 低于 70％ ， PaO2 低于 60 mmHg時(shí)應(yīng)該禁行手術(shù)治療 ， 否則術(shù)中或術(shù)后死亡的可能性極大 術(shù)中和術(shù)后一旦出現(xiàn) SaO2 和 PaO2急劇變化 ，常預(yù)示著患者循環(huán)功能具有嚴(yán)重的潛在問題 ，極易發(fā)生猝死等事件 二、高危冠心病的辨識(shí) 7. 心臟超聲 ? 心臟擴(kuò)大（心胸比例 ≥），出現(xiàn)瓣膜輕到中度返流， EF≤45%的患者，提示患者手術(shù)耐受性降低 ? 心臟重度擴(kuò)大（心胸比例 ≥），出現(xiàn)瓣膜重度返流， EF≤40%的患者，提示患者手術(shù)耐受性嚴(yán)重降低，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和猝死的幾率高 ? 心臟極度擴(kuò)大（心胸比例 ≥），出現(xiàn)瓣膜重度返流， EF≤30%的患者，提示患者手術(shù)耐受性極差，術(shù)中、術(shù)后猝死幾率相當(dāng)高，應(yīng)該先進(jìn)行藥物保守治療，病情好轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)降低后再考慮手術(shù)治療，目的是減少患者的猝死率 ? 出現(xiàn)中度以上解剖性室壁瘤患者應(yīng)該進(jìn)行 CABG 二、高危冠心病的辨識(shí) 8. CTA和 CAG ? 確定冠脈病變的嚴(yán)重程度，初步明確患者病變和病情的危險(xiǎn)性，非急診患者應(yīng)該進(jìn)行這些必要的檢查，有利于術(shù)前判斷患者手術(shù)耐受性和危險(xiǎn)性及猝死幾率 ? 冠脈病變嚴(yán)重、合并 EF≤30%及嚴(yán)重瓣膜病變的患者，以考慮 CABG為主。否則， PCI和CABG均可進(jìn)行 二、高危冠心病的辨識(shí) 9. 重要臟器和重要系統(tǒng) ? 嚴(yán)重冠脈病變常伴有腦梗和消化系統(tǒng)疾患及腎功能不全，這部分病人在進(jìn)行 PCI后常需要強(qiáng)抗血小板、抗凝治療，因而容易發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)腦出血、消化道大出血和內(nèi)臟器官自發(fā)性出血，產(chǎn)生腦疝或失血性休克而死亡 ? 冠脈嚴(yán)重病變需要強(qiáng)抗血小板、抗凝治療者術(shù)前常規(guī)行腦 CT掃描、大便潛血和腎功能檢查，是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵措施之一 ? 近期腦梗、腦出血或消化道出血（ 3M6 M）及腎功能衰竭的患者最好首先藥物保守治療 二、高危冠心病的辨識(shí) ? 嚴(yán)重貧血、血小板減少癥和血液系統(tǒng)腫瘤患者體質(zhì)虛弱，手術(shù)耐受力顯著降低，容易發(fā)生嚴(yán)重出血事件和猝死事件 ? 惡性腫瘤患者 多數(shù)處于 惡液質(zhì)狀態(tài)，機(jī)體免疫力顯著低下和抵抗力降低，循環(huán)功能處于代償邊緣，任何意外打擊都有可能產(chǎn)
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