【正文】 結(jié)構(gòu)學(xué)和功能學(xué)有機(jī)統(tǒng)一結(jié)合治療時(shí)，才能顯著降低冠心病患者的死亡率，才能顯著改善患者的長期預(yù)后，才能真正達(dá)到治療學(xué)的最高 境界 ！ 。 ? 否則一旦發(fā)生持續(xù)低血壓狀態(tài)，很容易導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭和猝死事件，因此術(shù)中保持循環(huán)功能的穩(wěn)定極為重要 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 1. 生命體征 最 基本的 、最 重要的監(jiān)護(hù) 項(xiàng)目 2. 心功能狀況 高危 冠心病患者常常伴有心功能不全，即使那些術(shù)前無創(chuàng)傷檢查“心功能正?！闭?，由于 PCI術(shù)后再灌注損傷的存在也會出現(xiàn)階段性心功能降低而導(dǎo)致心衰的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性左心衰而死亡 五、 術(shù)后監(jiān)護(hù) 3. 重要臟器功能 ? 指 腦、肺、肝和腎等臟器功能狀況是否正常，任何一個(gè)或幾個(gè)臟器功能的降低或衰竭都可以導(dǎo)致猝死事件的 發(fā)生 ? 近期 腦梗尤其是 3個(gè)月之內(nèi)的腦梗，在進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療時(shí)容易發(fā)生 腦出血 ? 合并 有嚴(yán)重肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、結(jié)核和腫瘤的患者，術(shù)后的三聯(lián)抗血小板、抗凝治療易誘發(fā)肺出血不止而窒息 死亡 ? 肝 腎功能不全或衰竭者常伴有凝血因子減少和出血傾向，易發(fā)生嚴(yán)重出血 事件。術(shù)中和術(shù)后抗凝不足是術(shù)后冠脈內(nèi)急性血栓的另一重要因素 ? 術(shù)中冠脈慢血流或無復(fù)流者易發(fā)生猝死事件，主要是因?yàn)橹Ъ軆?nèi)血栓形成的幾率高 ? 冠脈損傷性治療后發(fā)生急、慢性滲血或出血造成的急、慢性心包壓塞，因此加強(qiáng)術(shù)后超聲心包探查檢測和密切觀察生命體征變化是預(yù)防猝死發(fā)生的關(guān)鍵措施之一 二、高危冠心病的辨識 12. 循環(huán)功能狀態(tài) ? 是衡量患者是否能夠耐受手術(shù)治療和術(shù)后能否平穩(wěn)恢復(fù)的最關(guān)鍵指標(biāo)之一，循環(huán)功能狀態(tài)的好壞與圍 PCI期猝死率呈直接線性關(guān)系 ? 循環(huán)功能狀態(tài)主要取決于心臟狀況和血管機(jī)能狀況，任何一方面或兩方面功能的降低或衰竭，都將產(chǎn)生嚴(yán)重的惡性事件甚至死亡 ? 一般認(rèn)為， EF≤35%、心胸比例 ≥、二尖瓣或 /和主動(dòng)脈瓣中度以上病變、伴有心肌細(xì)胞變性、壞死和纖維化等組織學(xué)改變的患者，由于存活心肌太少、即使血運(yùn)重建恢復(fù)供血也不能滿足正常心臟收縮所要求的最低心肌細(xì)胞數(shù)量，因此發(fā)生圍 PCI期急性心衰和循環(huán)衰竭的可能性很高 ? 血管機(jī)能的降低主要是血管長期處于紊亂狀態(tài)（尤其是伴有廣泛動(dòng)脈粥樣硬化者），導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，產(chǎn)生對血管活性藥物的敏感性減低或失去反應(yīng)，即使輸注超高劑量也不能產(chǎn)生相應(yīng)的縮血管反應(yīng)，最終發(fā)生持續(xù)低血壓和外周循環(huán)衰竭死亡。否則， PCI和CABG均可進(jìn)行 二、高危冠心病的辨識 9. 重要臟器和重要系統(tǒng) ? 嚴(yán)重冠脈病變常伴有腦梗和消化系統(tǒng)疾患及腎功能不全，這部分病人在進(jìn)行 PCI后常需要強(qiáng)抗血小板、抗凝治療，因而容易發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)腦出血、消化道大出血和內(nèi)臟器官自發(fā)性出血，產(chǎn)生腦疝或失血性休克而死亡 ? 冠脈嚴(yán)重病變需要強(qiáng)抗血小板、抗凝治療者術(shù)前常規(guī)行腦 CT掃描、大便潛血和腎功能檢查，是降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵措施之一 ? 近期腦梗、腦出血或消化道出血（ 3M6 M）及腎功能衰竭的患者最好首先藥物保守治療 二、高危冠心病的辨識 ? 嚴(yán)重貧血、血小板減少癥和血液系統(tǒng)腫瘤患者體質(zhì)虛弱，手術(shù)耐受力顯著降低，容易發(fā)生嚴(yán)重出血事件和猝死事件 ? 惡性腫瘤患者 多數(shù)處于 惡液質(zhì)狀態(tài)，機(jī)體免疫力顯著低下和抵抗力降低，循環(huán)功能處于代償邊緣，任何意外打擊都有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果 ? 甲狀腺功能減低，全身處于低代謝水平，導(dǎo)致各重要臟器功能低下，常規(guī)藥物用量和手術(shù)刺激就容易發(fā)生嚴(yán)重事件 二、高危冠心病的辨識 11. 冠脈因素 ? 術(shù)中急性冠脈閉塞多數(shù) 是另一支嚴(yán)重 狹窄的冠脈 痙攣 造成，少數(shù)是嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上鋼絲通過病變時(shí)刺激局部痙攣引起， 外 氣栓或?qū)Ч軆?nèi)血栓注射入冠脈內(nèi)引起 ? 術(shù)后支架內(nèi)或冠脈內(nèi)血栓多數(shù)與血小板基因多態(tài)性、斑塊破裂、支架沒有完全覆蓋病變和支架貼壁不良造成。否則易猝死，原因是這類病人已經(jīng)代償?shù)綐O限，經(jīng)受不起任何額外打擊 四、 PCI技術(shù)與策略 ? 多數(shù)復(fù)雜冠脈病變高?；颊呷頎顩r差，手術(shù)耐力降低，術(shù)中保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尤為重要，因此絕大多數(shù)患者需要在 IABP和血管活性藥物的輔助下完成手術(shù)