【正文】 cytopenia, HIT)，且ATⅢ缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。另一項隨機(jī)對照交叉試驗提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級]。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。管路使用過程中的護(hù)理，間斷沖洗推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的[28][Ⅴ級證據(jù)][29][Ⅱ級證據(jù)]。但一項納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異[28][Ⅱ級證據(jù)]。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。所以感染性休克患者接受RRT時應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。[C級]合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達(dá)飽和。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22][Ⅱ級證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL6和IL1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級證據(jù)]。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。纖維素膜的價格低廉，但通量低、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。[B級]![if !supportLists]三、 ![endif]濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][Ⅲ級證據(jù)]。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級證據(jù)]。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18] [Ⅱ級證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注?？芍苯踊蜷g接提供HCO3的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。[B級]![if !supportLists]二、 ![endif]置換液及透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方[17]。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，～，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗[16]。導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對延長留置時間和降低并發(fā)癥具有重要意義。直徑10～14 F、長度25～35 cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13]。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管[12][V級]。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點(diǎn)，且對患者活動限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對較高[8, 9][V級]。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，動脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。d） [7]。CRRT的治療劑量 35 mL/（kgh）給予處方，實(shí)際并不能精確反映治療劑量[4,5]。 RRT的概念、機(jī)制和常見模式治療劑量，指RRT過程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無法計量。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除[2,3]。進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點(diǎn)討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級 A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級 Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來自Medline、EvidenceBased Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams amp?；诖耍瑖鴥?nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等， RRT也能顯示良好療效。血液凈化概念和常見種類上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。ICU中血液凈化的應(yīng)用指南20101028 點(diǎn)擊：1710 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進(jìn)行討論并提出建議。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年， RRT已用于全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)。制定本指南的意義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。 Wilkins (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。HD主要通過彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；HF主要通過對流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時間 ≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。各種治療模式的主要特點(diǎn)見表3。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kgIHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時間，V為分布容積[6]。h）相當(dāng)于IHD Kt/（V治療劑量二．RRT的模式見圖1 見表2，3 圖1 RRT模式的名稱和分類![if !vml]![endif]第二部分 CRRT處方的主要元素![if !supportLists]一、 ![endif]血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（catheterrelated bloodstream infection, CRBI）的幾率較低，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風(fēng)險較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，因此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管。股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[10][I級]，穿刺方便、技術(shù)要求低[11]；可為 ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)，建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8, 14]。應(yīng)特別注意以下問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15]。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。㈡置換液配方選擇3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方HCO3可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充。⒈碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3，但HCO3易分解，故需臨時配制。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。⒉乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。⒊檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3，可作為置換液用于高出血風(fēng)險患者的RRT治療[21][Ⅳ級證據(jù)] 推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn)，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料。濾膜的分類、特點(diǎn)和常見類型通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。一項使用PAN膜濾器的研究[24] [Ⅱ級]顯示，每3小時更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)[25, 26][Ⅳ級]。更換濾器的另外一個原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。由于該研究樣本量較小，且未對管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險。[C級]五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異[31] [Ⅲ級證據(jù)]。置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異六、RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板60109/L、INRAPTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。㈠普通肝素抗凝普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～[33]，不能被濾器清除[34]，可被魚精蛋白拮抗。![if !supportLists]1. ![endif]全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險（無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。h）的速度持續(xù)靜脈輸注[36, 37]。肝素抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 [E級]![if !supportLists]2. ![endif]局部抗凝：對有出血風(fēng)險的患者可采用局部抗凝；有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s[30, 39, 40] [Ⅱ級證據(jù)]