【正文】 化、劇烈運(yùn)動、妊娠等；三、發(fā)病機(jī)制（一）變態(tài)反應(yīng)：包括細(xì)胞免疫和體液免疫，有關(guān)的受體:IgE，屬于IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)?！镝尫派锘钚晕镔|(zhì)的細(xì)胞是肥大細(xì)胞，▲病例題：①青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘；②中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌③老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)?呼吸衰竭——PaO260mmHgⅠ型呼衰；PaO260mmHg+PaCO250mmHgⅡ型呼衰；pH 酸中毒；pH 堿中毒；慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙（精神異常）=肺性腦病。臨床特征反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難伴有廣泛而散在的哮鳴音，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。支氣管哮喘一、復(fù)習(xí)要點(diǎn)：支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥（本質(zhì)），易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。記憶：語顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。慢性呼衰。八、并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X線示氣胸征。分級嚴(yán)重度FEV1/FVCFEV1％預(yù)計(jì)值臨床癥狀0級高危正常正常有患COPD的高危因素、肺功能正常，有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級輕度＜70％≥80％預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級中度＜70％50％≤FEV1＜80％預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級重度＜70％30％≤FEV1＜50％預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級極重度＜70％FEV1＜30％預(yù)計(jì)值或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰④COPD病程分期：急性加重期和穩(wěn)定期。 可明確診斷COPD。六、診斷及嚴(yán)重程度分級①不完全可逆的氣道受阻是診斷COPD的必備條件。④桶狀胸、肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。因此對診斷COPD價值不大動脈血?dú)夥治鰧Υ_定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有重要價值反映肺功能損害的最終綜合性指標(biāo)★知識點(diǎn)：⑴確定氣道阻塞及程度首選：第1秒用力呼氣量；⑵評價氣道阻塞可逆性試驗(yàn)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；⑶反映肺功能損害的最終綜合性指標(biāo)：動脈血?dú)夥治?。FEV1%預(yù)計(jì)值減低↓， 當(dāng)FEV180％預(yù)計(jì)值為氣流受限，是評價COPD病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。四、肺功能檢查（是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義，輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。　　病理生理改變包括：氣流受限和氣體陷閉、黏液高分泌、氣體交換異常（主要表現(xiàn)為V/Q比例失衡）和肺動脈高壓。按累積肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型，全小葉型及介于兩者之間的混合型三類。包括慢性炎癥以及反復(fù)損傷修復(fù)引起的支氣管結(jié)構(gòu)改變。由于通氣與換氣功能障礙可致缺氧和二氧化碳潴留，而出現(xiàn)呼吸衰竭。：常有肺大泡形成。：香煙煙霧可產(chǎn)生氧自由基對肺組織的造成不利影響。（二）發(fā)病機(jī)制：：多種細(xì)胞參與COPD的氣道炎癥，中性粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞。個體易患因素：COPD易患性還與多基因遺傳有關(guān)，目前唯一肯定的是與α1抗胰蛋白酶缺乏有關(guān)。肺氣腫支氣管哮喘具有氣流受限，但氣流受限具有可逆性，不屬于COPD肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限，不屬于COPD一、病因與發(fā)病機(jī)制 （掌握）（一）病因：不明，危險(xiǎn)因素均歸因于遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果。COPD病理生理改變的標(biāo)志是肺動脈高壓，COPD肺動脈高壓最重要的原因是肺小動脈痙攣。COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）★肺部聽診知識點(diǎn)喘息型慢性支氣管炎兩肺散在濕啰音、伴哮鳴音及呼氣延長支氣管哮喘普遍性哮鳴音，呼氣延長支氣管擴(kuò)張固定性濕啰音支氣管肺癌限局性吸氣性哮鳴音▲病例題：病程發(fā)展(一個軸)：吸煙→慢支→COPD→肺動脈高壓→肺心病慢支+肺氣腫=COPD①老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎；②桶狀胸+過清音=肺氣腫；③老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD；④慢性呼吸系統(tǒng)病史＋急性發(fā)作（感染：咳膿痰）＋右心衰體征（雙下肢水腫）=肺心病。：結(jié)核中毒癥狀。：慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，固定濕啰音，杵狀指（趾）。六、并發(fā)癥：①自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽后，突然加重的呼吸困難，伴胸痛和發(fā)紺，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失；②肺部急性感染（病原體為肺炎鏈球菌）；③慢性肺心病。診斷肺氣腫最有價值的是橫膈低平和胸骨后間歇增寬。 肺氣腫：（可以診斷肺氣腫的指標(biāo)）RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%。?題目中出現(xiàn)提示兩肺野透亮度增加出現(xiàn)肺氣腫。 b型：支氣管炎性（紫腫型）四、輔助檢查：慢支并發(fā)肺氣腫的X線表現(xiàn)：（慢支）肺紋理增粗紊亂。紅喘型的阻塞性肺氣腫的特點(diǎn)是咳嗽輕；紫腫型阻塞性肺氣腫的特點(diǎn)是多發(fā)生肺心病伴心衰；a型：氣腫型（紅喘型）：楊振寧大爺愛穿紅衣服，不穿紫衣服，性功能正常。?題目中出現(xiàn)桶狀胸時提示出現(xiàn)肺氣腫。二、病理生理：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。?只要題目一提到異常，都是指低的。反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，形成肺大泡。阻塞性肺氣腫▲一、病因：（發(fā)生缺氧的主要機(jī)制是通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，肺換氣功能障礙）慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出”。②緩解期的治療：包括戒煙、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒等。（5）矽肺及其他塵肺：粉塵接觸史，X線矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴(kuò)大及網(wǎng)狀紋理增多。（3）肺結(jié)核：低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。鑒別診斷（記憶：相鑒別的疾病“愛惜闊小姐”：“愛”——肺癌“惜”——矽肺及其他塵肺“闊”——支氣管擴(kuò)張“小”——支氣管哮喘“姐”——肺結(jié)核）（1）支氣管哮喘：幼年或青年起病，有家族史或過敏史，無慢性咳嗽、咳痰史，特點(diǎn)發(fā)作性喘息，兩肺滿布哮鳴音，緩解后無癥狀；喘息型慢支，多中老年人，慢性咳嗽、咳痰史，治療后肺部仍可聽到哮鳴音。不足3個月，但X線、肺功能有有明確客觀依據(jù)也可診斷。頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。④呼吸功能檢查：早期無異常。并發(fā)癥：①阻塞性肺氣腫（最常見）：出現(xiàn)呼吸困難，桶狀胸；②支氣管肺炎：發(fā)熱，白細(xì)胞增多；③支氣管擴(kuò)張。喘息型慢支可聽到哮鳴音，不易消失。（2）體征：早期多無異常體征。?題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。急性加重的主要原因是呼吸道感染。（1）早期小氣道（內(nèi)徑2mm）異常，大氣道指標(biāo)如FEV最大通氣量、最大呼吸中期流速正常；（2）感染造成急性發(fā)作；（3）晚期，氣道阻力成為不可逆，通氣持續(xù)異常。一些常見的綜合性考題體征常見臨床疾病局限性哮鳴音支氣管肺癌、支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核彌漫性哮鳴音慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、心源性哮喘兩肺底濕羅音心衰導(dǎo)致的肺淤血、支氣管炎、支氣管肺炎滿布濕羅音急性肺水腫肺尖濕羅音肺結(jié)核漏出液胸水心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜透析、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征滲出性胸水胸膜炎（結(jié)核性、感染性）、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱杵狀指（趾）①肺部疾病——支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺癌②心臟疾病——亞急性感染性心內(nèi)膜炎、紫紺型先心?、巯膊　肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、吸收不良綜合征匙狀甲缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱Horner綜合征Pancoast癌（上溝癌）、甲狀腺癌二、慢性支氣管炎一、病因：外因：吸煙：最常見，最主要的因素（?？键c(diǎn)），主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生；纖毛功能下降。③肺間質(zhì)疾病可由藥物或自身免疫疾病引起，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，彌散功能較早受到影響，可作為早期診斷指標(biāo)。一、呼吸系統(tǒng)疾病總論痰液性質(zhì)與疾病痰液性質(zhì)臨床意義鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎大量黃膿痰支氣管擴(kuò)張、肺膿腫紅棕色（磚紅色）膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫痰肺水腫果醬樣痰肺吸蟲病咖啡樣痰肺阿米巴病肺功能的檢查肺容積檢查通氣功能檢查換氣功能檢查小氣道功能檢查肺容積肺容量肺通氣量時間肺活量最大呼氣中段流量肺泡通氣量氣體分布通氣/血流比值（V/Q）彌散功能閉合容積（CV）最大呼氣流速容量曲線頻率依賴性肺順應(yīng)性（最敏感）肺通氣功能的評價★解題：①阻塞性通氣障礙的特點(diǎn)是以流速降低為主（FEV1/FVC％小于70％）；限制性通氣功能障礙的特點(diǎn)是以肺容量減小為主（VC降低）。五、慢性肺源性心臟病★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)。三、支氣管哮喘★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)。相關(guān)專業(yè)知識方面：一、肺癌★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)。三、肺炎★：病因分類；發(fā)病機(jī)制和病理。呼吸系統(tǒng)大綱要求：（掌握★，熟悉▲，了解●）基礎(chǔ)知識方面：一、慢性阻塞性肺病★：病因和發(fā)病機(jī)制；病理和病理生理。二、哮喘★：概念；病因、發(fā)病機(jī)制。四、呼吸衰竭★：病因和病理生理。二、慢性支氣管炎★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)。四、肺炎★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)。六、胸腔積液★：臨床癥狀；診斷要點(diǎn)；輔助檢查；治療要點(diǎn)?！綟EV1第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量】②“流速降低”可以派生出“時間肺活量”、“第1秒用力呼吸容積”、“殘氣量/肺總量”等答案項(xiàng)。主要癥狀是慢性、進(jìn)行性呼吸困難，兩肺底可聞及吸氣相高調(diào)的濕啰音。感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌；簡稱：慢支感染球流感理化；氣候；過敏（COPD與過敏無直接關(guān)系）內(nèi)因：植物神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)（老婆在家比較亢進(jìn)），氣道反應(yīng)性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA減少二、病理：早期為小氣道功能異常，什么異常？一大一低：即閉合容（CV）積大，動態(tài)肺適應(yīng)性降低。三、臨床表現(xiàn)及檢查 （掌握）（1）癥狀：慢性（10～20年）反復(fù)發(fā)作咳、痰、喘。急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時咳黃色膿性痰。（最常治病的革蘭陰性桿菌——流感嗜血桿菌）。并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫→肺動脈高壓→肺源性心臟病。急性發(fā)作期肺底啰音，咳嗽消失。（3）分型：單純型（咳嗽、咳痰）和喘息型（還伴喘息、哮鳴音）；分期：急性發(fā)作期（1周內(nèi)）；慢性遷延期（1個月以上）；臨床緩解期（維持2個月以上）。【慢支最常見的并發(fā)癥是阻塞性肺氣腫，阻塞性肺氣腫最常見的病因是慢性支氣管炎】③X線檢查：肺紋理增粗紊亂。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速容量曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低。四、診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)作至少3個月，并連續(xù)2年以上，并排除其他心肺疾患，可診斷為慢性支氣管炎“3+2=慢支”。肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加。（2）支氣管擴(kuò)張：咳大量膿痰，常反復(fù)咯血，杵狀指（趾），下肺固定性濕羅音，X線卷發(fā)征，高分辨CT確證。（4）肺癌：刺激性咳嗽，痰中帶血，痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）。五、治療①急性加重期的治療：積極控制感染。預(yù)防：戒煙。細(xì)支氣管狹窄，逐漸加重的呼吸困難。酶系統(tǒng)改變：α1抗胰蛋白酶缺乏或減少。適用于其他病。三、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%(最有價值)，觸覺語顫減弱，叩診過清音，聽診心音遙遠(yuǎn)。病理分型：小葉中央型（最常見，擴(kuò)張細(xì)支氣管）、全小葉型（擴(kuò)張肺泡）、混合型；臨床分型：a型：氣腫型（紅喘型）、b型：支氣管炎型（紫腫型）、c型：混合型。楊振寧大爺（老年人）愛（a）穿紅（紅喘）衣服，不穿紫衣服（無紫紺）心功能正常（氧分壓，二氧化碳分壓正常）。（肺氣腫）肋間隙增寬，兩肺野透亮度增加。呼吸功能檢查： 慢支：（檢查呼吸功能最敏感的指標(biāo)）FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)70%（正常值為80%），該值能表明氣流受限程度但不能確定是肺氣腫，同時也是診斷COPD最有價值的檢查（沒有氣流阻塞的慢支或肺氣腫不屬于COPD）。?題目中出現(xiàn)以下三個關(guān)鍵名詞中的一個即可診斷為肺氣腫：；；3. RV/TLC（殘氣容積/肺總量）40%。五、治療目的是改善呼吸功能。七、鑒別：：反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。X線卷發(fā)狀。：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血。一、概述：COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆（治療后不能完全緩解）的氣流受限；支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。COPD與慢支和肺氣腫密切相關(guān)。慢支若患者肺功能出現(xiàn)氣流受限且不完全可逆時，可診斷COPD；無氣流受限，不能診斷COPD，只能視為COPD高危期。環(huán)境因素：吸煙為重要的發(fā)病因素，10%20%發(fā)??；其他因素還包括：職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染；呼吸道感染是COPD急性發(fā)作的重要因素；社會經(jīng)濟(jì)地位與COPD發(fā)病具有負(fù)相關(guān)關(guān)系。氣道高反應(yīng)性者和肺發(fā)育或生長不良者易罹患COPD。淋巴細(xì)胞中CD8細(xì)胞明顯參與氣道炎癥。：蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因