【正文】 刺激性嗆咳，又是兒童者，如果是老人就是肺癌疾病特點不易形成空洞感染中毒癥狀嚴重干咳，血WBC不升高。X線整個肺葉或肺段實變肺大葉實變，葉間隙弧形下墜，蜂窩狀肺膿腫下葉間質(zhì)炎、支氣管炎首選藥物青霉素G氨基糖苷類+半合成青霉素紅霉素次選藥物喹諾酮類、頭孢、萬古霉素3代頭孢喹諾酮類、四環(huán)素類軍團菌肺炎葡萄球菌性肺炎病毒性肺炎（間質(zhì)性肺炎）起病緩急亞急性，可呈爆發(fā)性流行急，較急、癥狀輕癥狀頭痛、全身酸痛、疲乏病前數(shù)日上感史本病常無顯著的胸部體征發(fā)熱39～40℃、稽留熱寒戰(zhàn)高熱。致病力與細菌產(chǎn)生凝固酶有關中、低熱咳嗽咳痰少量粘痰，或膿痰、血痰易膿氣胸少量白色粘液痰X線肺下葉斑片狀浸潤、無空洞單個/多個液氣囊腔，X線易變性雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤首選藥物紅霉素①耐青霉素酶的半合成青霉素；②耐甲氧西林金葡菌（MRSA）——萬古霉素、替考來寧利巴韋林、阿昔洛韋（無首選）次選藥物利福平、四環(huán)素、SMZ（氨基甙類和青霉素、頭孢菌素類抗生素無效）阿糖腺苷、金剛烷胺（無次選）★解題關鍵點：特征性痰液①鐵銹色痰——肺炎鏈球菌肺炎；②紅棕（磚紅）色膠凍痰——克雷伯桿菌肺炎。特征性X線表現(xiàn)①肺葉實變、其中有液性囊腔、X線表現(xiàn)易變性——葡萄球菌肺炎；②肺大葉實變、蜂窩狀肺膿腫——克雷伯桿菌肺炎。③斑片狀陰影——軍團菌肺炎④大片致密影呈肺葉或肺段分布——肺炎鏈球菌肺炎⑤兩肺紋理卷發(fā)樣陰影——支氣管擴張⑥肺下野浸潤影，呈節(jié)段性分布——肺炎支原體肺炎特異性臨床表現(xiàn)①刺激性咳嗽為突出癥狀——支原體肺炎、病毒性肺炎。②單純皰疹——肺炎球菌肺炎③膿氣胸——金葡菌肺炎（有膿就想到金葡菌）★各型肺炎的首選藥首選藥物次選藥物肺炎球菌肺炎青霉素紅霉素、林可、1代頭孢葡萄球菌性肺炎耐青霉素酶的半合成青霉素（西林）耐青霉素酶的半合成青霉素支原體肺炎紅霉素四環(huán)素類軍團菌肺炎紅霉素利福平、四環(huán)素、SMZ克雷伯桿菌性肺炎氨基糖苷類+半合成青霉素3代頭孢綠膿桿菌性肺炎氨基糖苷類+半合成青霉素頭孢他啶、氟諾酮病毒性肺炎利巴韋林、阿昔洛韋阿糖腺苷、金剛烷胺一、病因、發(fā)病機制和病理病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：⑴空氣吸入；⑵血運播散；⑶鄰近感染部位蔓延；⑷上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎可通過胃腸道和口咽部定植菌（胃食管反流）、通過人工氣道吸入的致病菌引起。預防的措施內(nèi)源性有選擇性消化道脫污染和保持胃液酸度；外源性最重要是嚴格無菌操作、器械的消毒滅菌。除金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌可引起肺組織壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復。齲齒拔除術(shù)后，發(fā)熱、臭痰，X線左下肺膿腫，最可能的病原體是厭氧菌。旅游歸來高熱、干咳、胸痛、X線下肺片狀陰影，最常見病原體是軍團菌?；熀?，咳嗽膿痰，最可能病原體是銅綠假單胞菌。二、分類（一）解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎：肺實質(zhì)（肺段、肺葉）炎癥，不累及支氣管，多為肺炎鏈球菌感染；大葉性肺炎七絕：充血水腫紅色變，灰色肝變?nèi)芙馍?，胸痛咳嗽鐵銹痰，呼吸困難肺實變。小葉性（支氣管性）肺炎：常繼發(fā)支氣管炎、支氣管擴張、上感以及長期臥床者，主要為金黃色葡萄球菌感染，可聞及濕性啰音，無實變體征和X實變征象；老弱病殘混合感，細支氣管為中心化膿性炎。間質(zhì)性肺炎：病變僅在肺間質(zhì)，癥狀輕，體征少，見于支原體、衣原體、卡氏肺囊蟲感染。（二）病因分類細菌性肺炎，最常見的肺炎；非典型肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎，如白色念球菌、放線菌；其他，如立克次體、弓形蟲、原蟲（卡氏肺囊蟲）、寄生蟲。非典型肺炎：是指由支原體、衣原體、軍團菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特點：沒有細胞壁，不能用B內(nèi)酰胺類，主要用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。（三）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：最常見病原體為肺炎鏈球菌?？谠E：在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎。最常見的致病菌是：革蘭陰性桿菌。包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等?？谠E：一個老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜，老伯的工作是搬磚（磚紅色膠凍樣痰）的。：無感球流感（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）院內(nèi)感染性肺炎發(fā)病增多的因素A 抗腫瘤化療；B 輔助呼吸；C 大量腎上腺皮質(zhì)激素的應用；E 三代頭孢菌素的大量應用。 三、臨床表現(xiàn)肺實變時有典型的體征。（如叩診濁音、觸診語顫增強和支氣管呼吸音）并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。我國制定的重癥肺炎標準：⑴意識障礙。⑵呼吸頻率﹥30/min。⑶PaO2﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，需行機械通氣治療。⑷血壓﹤90/60mmHg。⑸胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h病變擴大≥50％。⑹少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。四、檢查最理想的標本來源是經(jīng)纖支鏡應用防污染標本毛刷或防污染支氣管肺泡灌洗標本?！锝忸}要領：（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣），由于缺氧，不是動靜脈分流。：曲松，噻肟。有“膿”字—金葡菌，可忽略年齡。有“臭”字—厭氧菌。5.. 肺炎鏈球菌只侵犯肺泡，不侵犯支氣管，因此不會出現(xiàn)支氣管炎的并發(fā)癥。6. 陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳如果是兒童就是肺炎支原體肺炎。如果是中老年就是肺癌（最好的）。兩者一對一關系。已知冷陽性，首選x線，檢查為斑片狀陰影。有冷選冷，沒冷選x線。首選冷凝集實驗。肺炎鏈球菌肺炎肺炎球菌肺炎的?？继攸c發(fā)病情況占社區(qū)獲得性肺炎的50％，最易發(fā)生大葉性肺炎。病理改變（自然病程）充血期、紅色肝變期（鐵銹色痰）、灰色肝變期及消散期不易形成空洞肺炎球菌不產(chǎn)生毒素（致病力—莢膜），不引起原發(fā)性組織壞死，典型表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎性變，并不累及支氣管。首選藥物青霉素G，一般為14天，或在退熱后3天停藥。經(jīng)抗菌治療后，高熱通常在24h內(nèi)消退；如體溫降而復升或3天仍不降者——肺炎球菌的肺外感染持續(xù)性發(fā)熱——耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合感染、藥物熱易發(fā)生感染性休克尤其老年人；表現(xiàn)為血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺，而高熱、咳嗽、胸痛并不突出。治療——補充血容量（低右或平衡液）；控制感染、血管活性藥物；激素臨床表現(xiàn)青壯年，發(fā)病前常有受涼、淋雨史；高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色。口角及鼻周有單純皰疹；肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強、聞及支氣管呼吸音。吸收不完全者，可出現(xiàn)機化性肺炎，累及胸膜時可引起滲出性胸膜炎。并發(fā)癥感染性休克 胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節(jié)炎肺肉質(zhì)變★知識點革蘭陰性桿菌的主要致病機制是產(chǎn)生內(nèi)毒素；肺炎球菌為革蘭陽性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時致病，主要致病機制是其高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用?？死装讞U菌肺炎：又稱肺炎桿菌，屬于腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌，是最早被認識可以引起肺炎的革蘭陰性桿菌。主要為內(nèi)源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。其口咽部定植菌可以自身原發(fā)性的，也可以是交叉感染所致繼發(fā)性的。霧化器等吸入治療器械污染雖少見，但常呈聚集性發(fā)病。病變呈大葉或小葉分布或二者兼有。　　克雷白桿菌肺炎可出現(xiàn)組織壞死，有空洞或多發(fā)性膿腫形成，可并發(fā)膿胸，少數(shù)可并發(fā)心包炎和腦膜炎。治愈后常遺留纖維增生、殘余性小化膿灶、支氣管擴張和肺氣腫等。　　肺炎克雷白桿菌多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者。肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌的主要耐藥機制為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。首選依米配能+西司他丁。肺膿腫一、病因和感染途徑感染途徑病原菌吸入性肺膿腫（最多見，占60％）（長期臥床）多為厭氧菌（占80％）牙槽膿腫分泌物被吸入血源性肺膿腫金葡菌（最多見）是疔、癰原發(fā)灶。繼發(fā)性肺膿腫：（開始肺就有問題）小兒肺膿腫則以支氣管異物阻塞導致最多見。金葡菌（最多見）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌感染所致支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫二、好發(fā)部位吸入性肺膿腫—右肺（單發(fā)）血源性肺膿腫—兩肺外野（多發(fā)）吸入性肺膿腫：仰臥位—上葉后段或下葉背段原發(fā)性肺結(jié)核—上葉下部或下葉上部近胸膜處吸入性肺膿腫：坐位—下葉后基底段繼發(fā)性肺結(jié)核—上葉尖后段和下葉背段吸入性肺膿腫：右側(cè)臥位—右上葉前段或后段支氣管擴張—左下葉和左舌葉支氣管臨床表現(xiàn)肺膿腫支氣管擴張發(fā)病年齡壯年，男多于女兒童或青年起病緩急70～90％為急性起病多慢性經(jīng)過典型表現(xiàn)高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰慢性咳嗽伴膿痰和反復咯血痰液特性量多（可達300～500ml/d）大量膿臭痰放置后分3層量多（100400ml/d），合并感染時呈黃綠色臭膿痰。放置后分4層：上層為泡沫，下懸膿性粘液，中為混濁粘液，底層為壞死組織沉淀物。咯血1/3病例，血源性肺膿腫極少咯血50～70％患者反復咯血，血量不等體征體征與膿腫大小和部位有關，空甕音慢性肺膿腫常有杵狀指（趾），急性肺膿腫沒有杵狀指。早期或干性支擴無異常體征；病重或繼發(fā)感染者可有濕羅音；慢性支擴可有杵狀指（趾）致病菌吸入性肺膿腫多為厭氧菌血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌引起感染的常見致病菌為：銅綠假單胞菌、金葡、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌抗感染治療吸入性（原發(fā)性）：首選青霉素血源性：耐β內(nèi)酰胺酶青霉素類、頭孢；耐西林類金葡菌，用萬古霉素。阿米巴性：甲硝唑輕癥者：阿莫西林、2代頭孢重癥者：頭孢他叮、頭孢吡污厭氧菌感染：加甲硝唑或替硝唑膿液引流/痰液引流祛痰、霧化、舒張支氣管、體位引流（體位應使膿腫處于最高位）、纖支鏡沖洗引流祛痰、霧化、舒張支氣管、體位引流、纖支鏡沖洗引流。治療：治療原則是抗生素治療和膿液引流。盡管吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，但首選抗生素不是厭氧菌的特效藥甲硝唑，而是青霉素。療程為8～12周，停用抗生素的指征是X線片示空洞和炎癥消失。在有效抗生素治療下，影響肺膿腫療效的主要原因是膿液引流不暢，痰液不易排出。慢性肺膿腫最常見的并發(fā)癥是支氣管擴張X線胸片呈現(xiàn)空洞的肺部疾病肺膿腫圓形透亮區(qū)和氣液平面，四周被濃密炎癥環(huán)繞，膿腔內(nèi)壁光整空洞性肺結(jié)核空洞壁較厚，無氣液平面，肺內(nèi)存在結(jié)核灶，同側(cè)或?qū)?cè)有小片狀條索狀陰影肺鱗癌可發(fā)生壞死液化，形成空洞，空洞壁較厚，呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，可有肺門淋巴結(jié)腫大肺囊腫繼發(fā)感染囊腫內(nèi)有氣液平面，四周炎癥反應輕，肺炎球菌肺炎假空洞征（肺部炎性浸潤吸收速度較快所致）支氣管擴張癥★支擴好發(fā)部位支擴左下葉 （大量咳痰——支擴、肺膿腫→多見于下葉）干性支擴左上葉 （無痰——干性支擴→多見于上葉）原發(fā)性肺結(jié)核上葉下部或下葉上部近胸膜處繼發(fā)性肺結(jié)核上葉尖后段和下葉背段肺膿腫（吸入性多見，見于右葉）坐位：右下葉后基底段仰臥：右上后、或下葉背段右側(cè)：右上葉前段/后段▲復習要點：支氣管擴張指直徑＞2mm的近端支氣管由于管壁肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。痰分層：上層為泡沫，下懸膿性粘液，中為混濁粘液，底層為壞死組織沉淀物。病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定的持久的較粗濕啰音（左肺）。特殊概念：干性支氣管擴張：肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽拉，可導致支氣管變形擴張，由于多發(fā)生在上葉，引流較好，痰量不多或無痰。以反復咯血為主，可無異常肺部體征中葉綜合征：右肺中葉支氣管細長，有內(nèi)、外、前三組淋巴結(jié)圍繞，常因非特異性或結(jié)核性淋巴結(jié)炎而壓迫支氣管，引起右中葉不張和反復感染。一、概念：支氣管擴張是指各種原因?qū)е轮睆酱笥?mm中等大小的近端支氣管異常持久性擴張。3大臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血（支擴的特異性表現(xiàn)，只要題目中出現(xiàn)“反復咯血”，就只有一個?。褐U）咯血：支擴、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴為反復咯血。二、病因和發(fā)病機制最常見病因為嬰幼兒期支氣管肺組織感染(常見的是銅綠假單胞菌)和支氣管阻塞。誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史（支擴的病人題目中會提示小時候得過這類疾?。?；α1抗胰蛋白酶缺乏。出現(xiàn)低氧血癥，支擴特有機制是支氣管靜脈與肺動脈分流。三、臨表慢性咳嗽+大量膿痰+反復咯血（50％～70％）；黃綠色膿痰，久置分層。支氣管疾病最常見咯血是支擴。干性支氣管擴張：以反復咯血，無咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)位于引流良好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染。支擴的好發(fā)部位：上葉的尖端，下葉的背段（勾肩搭背）。體征：背部固定而持久的粗濕啰音（特征性），杵狀指。四、實驗室和其他檢查胸片：首選（1）支氣管柱狀擴張——軌道征（柱子像鐵軌）；（2）支氣管囊狀擴