【正文】 床上，背部與床沿垂直，頭向前胸彎曲，兩手抱膝貼腹部5穿刺點選擇：髂后上棘連線與脊柱相交處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，也可在上或下一腰椎間隙進行5用 物10腰穿包、無菌手套、棉簽、膠布3 3%碘酒、75％酒精4 2％利多卡因，5ml注射器3操作程序與步驟55操作者洗手，戴口罩、帽子、無菌手套5按序準(zhǔn)備用物5患者取側(cè)臥位常規(guī)消毒局部皮膚、鋪巾、局部麻醉lO術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針垂直背部方向，針尖稍向頭部緩慢刺入(成人深度約46cm，兒童約24cm)lO當(dāng)阻力消失有落空感時，將針芯抽出，即可見腦脊液流出，需測壓者接上測壓器（正常4050滴/分，壓力710H20)，移去測壓器，用試管接取腦脊液，按需要留取標(biāo)本送檢15術(shù)畢將針芯插入，快速拔出穿刺針，蓋紗布，膠布固定5整理用物，做好術(shù)后病情記錄，填寫檢驗單并送檢5提問20 10 10注：提問題目附后備選主考教師簽名： 年 月 曰腰椎穿刺術(shù)提問答案供參考1．腰椎穿刺的適應(yīng)癥： 1)診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 3)蝶形膠布固定。4．防止腹水沿穿刺道外滲有哪些方法? 1)斜行穿刺。 5)放液前、后均應(yīng)測量腹圍、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 4)術(shù)后囑患者平臥，并將穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向周圍移動下穿刺針頭，而后再向腹腔刺入。如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。3．腹腔穿刺的注意事項： 1)術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。 4)躁動，不能合作者。 2)嚴(yán)重腸脹氣。 5)人工氣腹作為診斷和治療手段。 3)大量腹水，抽水后可緩解癥狀。腹腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)實習(xí)醫(yī)院 班級 姓名 學(xué)號 成績 項目總分內(nèi)容要求分值實得分扣分原因準(zhǔn)備l5向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書3核對患者床號、姓名、性別、年齡，囑患者排尿3體位：取靠背椅坐位或半臥位3穿刺點選擇：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外l/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合連，：⑧側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處：④少量積液，有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位(可用龍膽紫在穿刺點皮膚上作標(biāo)記)6用物l0腰穿包、無菌手套3 3％碘酒、75％酒精、棉簽、膠布、容器、彎盤4 2％利多卡因，5ml射器3操作程序與步驟55操作者洗手，戴口罩、帽子、無菌手套5按序準(zhǔn)備用物3常規(guī)消毒局部皮膚、鋪巾、局部麻醉10術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，至助力感突然消失時，示已進入腹腔，接上注射器抽取腹水，留標(biāo)本送撿20抽液畢拔針，蓋紗布，以手指按壓數(shù)分鐘，再用膠布固定10術(shù)后嚴(yán)密觀察并做好記錄5整理用物，填寫檢驗單并送檢2提問20 l、10 10注：提問題目附后備選主考教師簽名： 年 月 日腹腔穿刺術(shù)提問答案供參考1．腹腔穿刺的適應(yīng)癥： 1)診斷性腹腔穿刺明確腹水性質(zhì)，有否血性、膿性腹水。5．胸膜腔閉式引流的拔管指征是什么?應(yīng)如何拔管? 指征：胸膜腔引流后，如24小時內(nèi)水柱停止流動，且不再有氣體或(和)液體排出，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好者，即可拔除引流管。 3)穿刺點出血：局部按壓。 1)血胸：多由刺破肪間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)立即停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸，必要時用止血劑。 6)惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。 4)嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 2)操作巾應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，囑病人臥床休息，監(jiān)測生命征，適當(dāng)進食或熱飲，％，或進行其它對癥處理。 2)治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓力，局部給藥。2胸部一般情況1肺心腹部一般情況2肝2脾1腎l四肢2神經(jīng)系統(tǒng)順序和態(tài)度 提問 105 5注：1．時間安排：病史詢問1O分鐘，體檢40分鐘，病歷書寫60分鐘 2．分?jǐn)?shù)計算：病史詢問．體檢50分，病歷書寫50分，總分100分。.. . . ..臨床實習(xí)技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（供本科實習(xí)生用） XXXX大學(xué)XXXX學(xué)院 2008年1月目 錄(一)內(nèi)科部分（總分200分） ． 必考項目： 1．內(nèi)科病史詢問、體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)(50分)…………( ) 2．內(nèi)科病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(50分) …………………… ( ) 以下任選一項(100分)1．胸腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )2．腹腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )3．腰椎穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )4．骨髓穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )5．心肺復(fù)蘇術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )6．肌肉注射法評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )7．靜脈抽血法評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )8．靜脈輸液法評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )9．氧氣吸入法評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………………( )10．穿、脫隔離衣評分標(biāo)準(zhǔn) 附參考答案…………… ( )內(nèi)科病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)實習(xí)醫(yī)院 班級 姓名 學(xué)號 成績 內(nèi)容總分細(xì)則要求說明分值實得分備注格式3項目齊全(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚姻、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、聯(lián)系人、可靠程度)，重要缺項扣O．5分3主訴5確切、簡明、時間準(zhǔn)確、用語恰當(dāng)(缺主要癥狀扣1—2分)，不超過20個字能導(dǎo)致第一診斷5現(xiàn)病史10起病具體時間，癥狀出現(xiàn)要準(zhǔn)確記錄l疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變程要清楚2詳細(xì)記錄主要癥狀，病因、誘因、伴隨癥狀3鑒別診斷的陰性癥狀記錄2起病以來的一般情況及診治過程。2過去史2過去健康情況與本病有關(guān)的歷史、重要傳染病史、藥物食物過敏史、外傷手術(shù)史2個人史2出生地、工種、習(xí)慣嗜好(包括煙、酒、疫水接觸史、冶游史、吸毒史等)2月經(jīng)、生育及婚姻史1月經(jīng)、生育、婚姻狀況l家族史1l體格檢查一般項目(體溫、．脈搏、呼吸、血壓、營養(yǎng)、發(fā)育、病容、意識、體位、皮膚、粘膜及淋巴結(jié)）2頭頸部11 6胸部(心臟2分、肺2分、其他1分)5腹部(肝2分、膽1分、脾1分、）5脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)3診斷4科學(xué)、完整、準(zhǔn)確、多種病主次分清4處理4開出長、短醫(yī)囑，包括重要實驗室檢查和其他輔助檢查4書寫2系統(tǒng)性強、文字通順、精簡清楚、簽名2主考教師簽名： 年 月 日內(nèi)科病史詢問、體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)實習(xí)醫(yī)院 班級 姓名 學(xué)號 成績 內(nèi)容總分細(xì)則要求說明分值實得分備注病史詢問10儀表、神態(tài)、語言技巧2取得患者家屬配合的能力1詢問順序及條理性3癥狀詢問詳盡2病史無遺漏2 體 格 檢 查 30準(zhǔn)備工作2一般情況2頭部頸部2淋巴結(jié) 。主考教師簽名： 年 月 日胸腔穿刺術(shù)評分標(biāo)實習(xí)醫(yī)院 班級 姓名 學(xué)號 成績 項目總分內(nèi)容要求分值實得分扣分原因準(zhǔn)備l4向患者家屬說明目的意義，簽協(xié)議書2 核對患者床號、姓名、性別、年齡，囑患者排尿2了解病變部位(閱胸片、視觸叩聽)2體位準(zhǔn)備：取反椅坐位或取半臥位2 穿刺點選擇：抽氣選第二肋間，鎖骨中線處，胸腔積液取肩胛下角線79肋間，腋中線第67肋間（可用龍膽紫在穿刺點皮膚上作標(biāo)記）6用物6胸穿包、無菌手套2 3％碘酒、75％酒精、棉簽、膠布22％利多卡因，5ml注射器2操作程序與步驟60 操作者洗手，戴口罩、帽子、無菌手套5按序準(zhǔn)備用物5常規(guī)消毒局部皮膚、鋪巾、局部麻醉10術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處之肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針頭抵抗感突然消失時，表示已達(dá)胸腔，接上50ml針筒，松開血管鉗抽取胸腔內(nèi)積液液，(如多次抽取，應(yīng)于脫下針筒前將血管鉗夾住以防空氣進入胸腔）．20助手協(xié)助固定針頭5抽液畢拔針，針眼涂上3％碘酒并蓋紗布稍用力壓迫片刻，膠布固定5整理用物，填寫檢驗單并送檢5術(shù)后嚴(yán)密觀察并做好記錄5提問201lO10注：提問題目附后備選主考教師簽名： 年 月 日胸腔穿刺術(shù)提問答案供參考： 1)診斷性穿刺：確定胸腔內(nèi)有無氣體．液體，其量及性質(zhì)，送化驗及病理，以明確病因。2．胸腔穿刺的禁忌癥? 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮膚軟組織感染3．胸腔穿刺的注意事項： 1)操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半時給地西泮10mg。 3)一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50lOOml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞，至少需lOOml，并應(yīng)立 即送檢，以免細(xì)胞自溶。 5)應(yīng)避免在第九肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。，應(yīng)如何處理? 主要為血胸，氣胸，胸膜反應(yīng)，穿刺點出血，膿胸，空氣栓塞等。 2)氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，少量氣可以自行吸收，不必處理，氣胸呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。 4)空氣栓塞較少見，多見于人工氣胸治療，應(yīng)密切觀察。 拔管時：應(yīng)囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布緊 蓋引流傷口，并用膠布固定，或收緊結(jié)扎已放置在引流管切口的縫線。 2)腹水常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，以鑒別病因。 4)腹內(nèi)注射藥物或透析。2