【正文】 腹腔穿刺的禁忌癥： 1)既往行腹部手術(shù)或炎癥后腹腔有嚴重廣泛粘連者。 3)妊娠。 5)肝性昏迷、卵巢囊腫、包蟲病。 2)放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。 3)放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 6)診斷性腹穿時，應立即送檢腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、脫落細胞檢查等。 2)局部按摩壓迫數(shù)分鐘。 4)火棉膠或粘合膠粘貼如立粘妥等。 a．測定顱內(nèi)壓力： b．檢以CSF測定蛋白、糖、氯化物及細胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變。 2)治療方面： a．鞘內(nèi)注射藥物； b．蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液置換治療，減輕頭痛癥狀，預防血管痙攣。2．腰椎穿刺的禁忌癥： 1)顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者。 3)腰穿局部有感染病灶，或脊柱結(jié)核者。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。 2)穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。4．腦脊液的正常壓力是多少?(70—180mmH20)，(200mmH20)時提示顱高壓。血色或粉紅色的腦脊液常是穿刺損傷或出血性病變。則為出血性病變。 2)協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 4)寄生蟲病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 6)骨髓液的細菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。3．骨髓穿刺的注意事項： 1)術(shù)前應作出凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。 3)穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷：胸骨穿刺不可用力過猛、過深(，)，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。 5)骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。4．判斷骨髓取材良好的指標是什么? 1)抽吸骨髓瞬間，病人有特殊的疼痛感。 3)顯微鏡下可見骨髓特有的細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織細胞、原始及幼稚粒、紅細胞。 ’5．骨髓穿刺部位有哪些? 一般選擇髂骨前上棘，必要時可選髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、脛骨粗隆、腓骨頭等。 2)針套被皮下組織或骨塊阻塞。心肺復蘇評分標準實習醫(yī)院 班級 姓名 學號 成績 項目總分 內(nèi)容要求分值實得分 扣分原因素質(zhì)標準10態(tài)度認真、嚴肅3動作迅速、敏捷7準備10病情判斷指標：大動脈搏動，意識、自主呼吸均消失4患者體位：仰臥位，躺在平整堅硬地面或床板上，解開上衣，暴露胸部，松褲4胸外按壓部位：患者胸骨中下1/3交界處2操作稃序與步驟60頭部后仰，開放氣道，清除口腔內(nèi)異物5術(shù)者一手捏緊病人鼻腔，另一手抬起下頜或頸部5術(shù)者深吸氣，張口貼近患者的嘴(把口全部包住)用力吹氣(每次吹氣量為8001200ml)，視患者胸廓是否起伏lO快速測定按壓部位，術(shù)者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界處。 2)心臟驟停。 2)肋骨骨折。 4)胸廓畸形或心包填塞。 2)每次吹氣量不要過大，大于1200ml可造成胃大量充氣。 4)兒童吹氣量需視年齡不同而異，以胸廓上抬為準。 6)有脈搏無呼吸者，每5秒吹氣一口(10～12次／分)。 8)在做口對口呼吸前，應先查明口腔中有無血液、嘔吐物或其他分泌物，若有這些液體應先盡量清除。3)擴大的瞳孔再度縮小。 5)神志逐漸恢復，眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。 2)面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺。 4)血壓測不出。 6)雙瞳孔散大、四肢抽搐。15整理用物5提 問15l、lO 5注：提問題目附后備選主考教師簽名： 年 月 日肌肉注射術(shù)提問答案供參考1．肌肉注射的目的： 1)藥物不宜或不能做靜脈注射者，或要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效者。 4)治療疾病的血清或全血作肌肉注射。 2)要選擇尖銳的針頭，針頭要較長較粗(油劑藥物更應用粗針頭)。 3)針頭應以垂直方向刺入肌層，其深度應視注射的不同部位及病人的胖 瘦而異，但針尖宜留出一小部分，以備萬一斷針時，便于拔出。如斷針出皮外部分太短，難以用手拔出或全部針埋入肌肉時，應 速行手術(shù)取出。4．臀大肌注射法，定位方法有幾種?如何測量? 有兩種：1)十字法：以臀裂頂點引一水平線，再以髂嵴與脊柱連線的中點作一垂線，在外上四分之一處為注射區(qū)。靜脈注射法(抽血)評分標準實習醫(yī)院 班級 姓名 學號 成績 項目總分 內(nèi)容要求分值實得分 扭分原因準備10核對患者床號、姓名、性別、年齡，并說明來意3體位：坐位或平臥位2穿刺部位：以前臂或下肢遠端的體表靜脈為穿刺點，常用有貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、手背等處的淺靜脈5用物10注射盤、25ml注射器、針頭78號、止血帶、3％碘酊、75％酒精、棉簽、小枕頭、試管、藥物按醫(yī)囑，10操作程序與步驟60操作者洗手，戴口罩、帽子5查對藥物名稱、劑量、濃度、有效期、按正規(guī)抽吸藥液10選擇適合靜脈，在穿刺的肢體下墊小枕，在穿刺部位的上方約6cm處扎緊止血帶10常規(guī)消毒皮膚，囑患者握拳10術(shù)者左手拇指固定靜脈，右手持注射器，針頭斜向上，呈20度角，由靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入10見回血松開止血帶，囑患者松拳(如抽血不松拳)固定針頭，緩慢注入藥液10注射畢，以干棉簽按壓穿刺點，快速拔出針頭，囑患者屈肘片刻3整理用物2提 問20 10 10注：提問題目附后備選主考教師簽名： 年 月 日靜脈注射提問答案供參考1．靜脈注射的適應癥? 1)采集靜脈血標本用于各種化驗檢查或血液成分檢測； 2）為靜脈輸注液體或藥物提供通道，如靜脈注射治療性藥物、輸液或輸 血：造影檢查時通過靜脈注入造影劑等。 4)獻血。4． 靜脈注射失敗的原因? 1)針頭刺入過深，穿透下面血管壁： 2)針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下； 3)針刺太深，藥物注入深部組織，有痛感，但局部不一定隆起5．常見輸液反應有哪些? 1)發(fā)熱反應 2)肺水腫 3)靜脈炎 4)空氣栓塞6．如發(fā)生空氣栓塞如何處理? 如發(fā)現(xiàn)患者感到胸部異常不適，并出現(xiàn)呼吸困難和嚴重紫紺，聽診心前區(qū)可聞到一個響亮的持續(xù)的”水泡聲”應立即置左側(cè)臥位和頭低足高位，此體位在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈左側(cè)位可使肺動脈位置低于右心室，氣泡則向上漂移右心室，避開胸動脈口，由于心臟搏動將空氣混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)。 2)補充營養(yǎng)，維持熱量。 4)糾正血容量不足，維持血壓及微循環(huán)灌流量。2．靜脈輸液的注意事項： 1)嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度，注意配伍禁忌，注意藥名及劑量。 3)根據(jù)病情需要，有計劃安排輸液順序，使盡快達到療效。 5)長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠心端開始。 7)連續(xù)24小時輸液者，輸液器管應每日更換一次。4．輸液過程遇溶液不滴的原因及處理方法? 1)檢查針頭是否滑出血管壁外，局部有腫脹，疼痛，應另選血管重新穿刺； 2)針頭斜面緊帖血管壁，妨礙液體下滴。5．滴管內(nèi)液面過高或過低如何處理? 液面過高處理： 1)如密閉式輸液可將輸出橡膠管由輸液瓶內(nèi)拔出提高，待液面露出滴管時，消毒瓶塞重新插； 2)如滴管旁有小孔，可將滴管上端橡膠管夾住，開放旁側(cè)小孔，使溶液流至低于滴管口時，關(guān)閉旁側(cè)小孔，松開上端橡膠管。 2)如滴管旁有小孔，應捏緊滴管下端橡膠管，開放旁側(cè)小孔，使溶液流入滴管，至適當高度時，關(guān)閉旁側(cè)小孔，松橡膠管，繼續(xù)進行點滴。 2)通氣血流比例失調(diào)。 4)右向左分流，如先天性心臟病、大面積肺不張。2．吸氧時的注意事項： 1)做好四防(防火、防震、防油、防熱)。 3)濕化瓶每天更換一次，以保持清潔。 5)根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，小兒12升／分，嚴重缺氧46升／分。 7)氧氣筒應有標記“滿”或“空”，以免搬錯而影響搶救。3．何謂高濃度給氧?適用于哪些缺氧性疾病? 高濃度給氧指吸入的氧濃度在5060％以上，適用于以缺氧為主，而無C02潴留的患者，如彌散障礙、通氣血流比例失調(diào)、右向左分流、嚴重心臟病、氣體中毒、貧血或心博出量不足等缺氧性疾病?；颊弑憩F(xiàn)胸痛、咳嗽、進行性呼吸困難、紫紺、煩躁不安等。PaCO2：升高或下降，為氧療有效。2．穿脫隔離衣的注意事項： ， 1)穿隔離衣前做好準備工作，衣長短要適宜，有破應補好再用，一旦潮 濕或被污染，應隨時更換。 3)穿隔離衣后只能在規(guī)定的范圍內(nèi)活動。3．請指出已使用過的隔離衣的污染區(qū)與清潔區(qū)? 已使用過的隔離衣的正面為污染區(qū)，衣里及衣領(lǐng)是清潔區(qū)。(二)外科部分（總分200分） 必考項目： 1．外科病史詢問．體格檢查評分標準50分…………………( ) 2．外科病歷質(zhì)量評分標準50分………………………………( ) 以下任選一項：(100分) 1．洗手法評分標準 附參考答案………( ) 2穿脫手術(shù)衣，戴無菌手套評分標準。 附參考答案………( ) 4．傷口換藥評分標準。 附參考答案………( ) 7．(男病人)導尿術(shù)評分標準 附參考答案………( )8．置胃管術(shù)評分標準 附參考答案………( )外科病史詢問、體格檢查評分標準實習醫(yī)院 班級 姓名 學號 成績 內(nèi)容總分細則要求說明分值實得分病史詢問10儀表、神態(tài)、語言技巧2取得患者家屬配合的能力2詢問順序及條理性2癥狀詢問詳盡2病史無遺漏2 常 規(guī) 檢 查 15檢查順序正確2檢查手法規(guī)范3陽性體征無遺漏2重要陰性體征無遺漏2檢查結(jié)果與實際相符2檢查手法2愛傷觀念 2外科情況 15檢查順序正確2檢查手法規(guī)范 3陽性體征無遺漏 2重要陰性體征無遺漏2檢查結(jié)果與實際相符2檢查手法2愛傷觀念2 提 問 lO 5 5注：時間安排：病史詢問10分鐘，體檢40分鐘，病歷書寫60分鐘 總分50分主考教師簽名： 年 月 日外科病歷質(zhì)量評分標準實習醫(yī)院 班級 姓名 學號 成績 內(nèi)容總分細則要求說明分值實得分備注格式3項目齊全(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚姻、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、聯(lián)系人、可靠程度)， 3主訴5確切、簡明、時間準確、用語恰當(缺主要癥狀扣3—5分)，不超過20個字能導致第一診斷 5現(xiàn)病史i0起病具體時間，癥狀出現(xiàn)要準確記錄 2疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變程要清楚 2詳細記錄主要癥狀，病因、誘因、伴隨癥狀 2鑒別診斷的陰性癥狀記錄 2起病以來的一般情況及診治過程 2過去史1過去健康情況與本病