【正文】 度 ????????????????????????? 20 疑難病 例 討論制度 ????????????????????????? 21 術(shù)前討論制度 ??????????????????????????? 22 值班及 交接班制度 ????????????????????????? 23 病案管理制度 ??????????????????????? ???? 25 分級護(hù)理制度 ? ?????????????????????????? 26 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ????????????????????????? 27 知情談話制度（醫(yī)患溝通制度） ??????????????????? 29 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 ???????????????? 34 第二部分：門、急診工作制度 門診部工作制度 ?????????????????????????? 35 門診工作制度 ??????????????????????????? 35 門診衛(wèi)生宣教工作制度 ???????? ??????????????? 36 門、急診會診、轉(zhuǎn)診制度 ?????????????????????? 37 門、急診病案書寫制度 ??????????????????????? 37 理療科工作制度 ?????????????????????????? 38 中醫(yī)科工作制度 ?????????????????????????? 39 3 腸道門診工作制度 ????????????????????????? 40 腸道門診管理制度 ????????????????????????? 40 腸道門診消毒隔離制度 ???????????? ??????????? 41 ?？茖２￠T診管理制度 ??????????????????????? 42 治療室工作制度 ?????????????????????????? 43 換藥室工作制度 ?????????????????????????? 43 專家門診管理制度 ????????????????????????? 44 專家門診準(zhǔn)入和退出制度 ?????????????????????? 44 專家門診停復(fù)診制度 ???????????????????????? 45 雙向轉(zhuǎn)診制度 ???????????????????? ??????? 45 出診制度 ????????????????????????????? 47 預(yù)約診療制度 與流程 ???????????????????????? 48 門診 消毒隔離制度 ????????????????????????? 49 門診處方及用藥管理制度 ?????????????????????? 49 門診日志管理制度 ????????????????????????? 53 門診 疑難病例討論制度 ??????????????????????? 54 門 （急） 診分診和導(dǎo)醫(yī)工作管理制度 ???????????? ????? 54 門診診療管理制度 ????????????????????????? 55 急診科工作制度 ?????????????????????????? 60 急診就診常規(guī) ??????????????????????????? 61 急診觀察室工作制度 ???????????????????????? 61 急診預(yù)檢分診制度 ????????????????????????? 62 急診病人護(hù)送制度 ????????????????????????? 63 急診科搶救制度 ????????????????????????? ? 64 搶救室工作制度 ?????????????????????????? 64 急診緊急突發(fā)事件處理制度 ????????????????????? 65 災(zāi)害急救醫(yī)療衛(wèi)生管理制度 ????????????????????? 66 群體傷搶救預(yù)案 ?????????????????????????? 67 4 地震現(xiàn)場救護(hù)管理制度 ??????????????????????? 69 洪災(zāi)淹溺救護(hù)管理制度 ??????????????????????? 70 交通事故急救管理制度 ??????????????????????? 70 火災(zāi)事故急救管理制度 ??????????????????????? 70 急診 值班工作制度 ????????????????????????? 71 院前急救管理制度 ????????????????????????? 71 綠色通道管理制度 ????????????????????????? 73 院內(nèi)急救接診、診療管理制度 ???????????????????? 76 救護(hù)車管理制度 ?????????????????????????? 78 救護(hù)車使用規(guī)定 ?????????????????????????? 78 隨車醫(yī)生 工作制度 ????????????????????????? 77 第三部分：護(hù)理、院感工作制度 護(hù)理交接班制度 ?????????????????????????? 79 護(hù)理查房制度 ??????????????????????????? 80 護(hù)理查對制度 ??????????????????????????? 82 搶救工作制度 ??????????????????????????? 85 物品、藥品、器材管理制度 ????????????????????? 86 各項標(biāo)本送檢制度 ???????????????????? ????? 87 飲食管理制度 ??????????????????????????? 87 消毒隔離制度 ??????????????????????????? 88 醫(yī)院感染報告制度 ????????????????????????? 89 醫(yī)院 感染管理制度 ????????????????????????? 90 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 ????????????????????????? 92 醫(yī)療廢棄物管理制度 ???????????????????????? 93 手衛(wèi)生管理制度 ????????????????????????? ? 94 第四部分：醫(yī)療、醫(yī)技工作制度 5 病歷書寫規(guī)范 ??????????????????????????? 95 口頭醫(yī)囑制度 ??????????????????????????? 97 特診特治告知制度 ????????????????????????? 98 單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 ??????????????????? 99 醫(yī)療技術(shù)分類管理制度 ??????????????????????? 101 手術(shù)談話制度 ??????????????????????????? 102 手術(shù)審批分級制度 ?????????? ??????????????? 103 手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制度 ????????????????????????? 105 臨床病例 (臨床病理 )討論制度 ???????????????????? 106 出院病例討論 制度 ????????????????????????? 106 診斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論制度 ???????????? 106 圍手術(shù)期管理制度 ????????????????????????? 107 非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 ???????????????????? 111 病案借閱制度 ???????? ??????????????????? 112 病歷質(zhì)量管理制度 ????????????????????????? 112 運行病歷管理制度 ????????????????????????? 113 術(shù)前必備醫(yī)療文書制度 ??????????????????????? 115 醫(yī)療證明文件管理制度 ??????????????????????? 116 患者身份確認(rèn)制度 ????????????????????????? 117 住院病人常規(guī)檢查制度 ??????????????????????? 118 病人入院管理制度 ?? ??????????????????????? 119 出院、隨訪制度 ?????????????????????????? 120 患者離院、失蹤管理制度 ?????????????????????? 122 住院患者共管制度 ????????????????????????? 123 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度 ???????????????????????? 123 危重病人轉(zhuǎn)運流程 ????????????????????????? 125 患者墜床、跌倒管理制度 ?????????????????????? 127 抗菌藥物 使用分線分 級管理制度 ??????????????????? 127 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用制度 ???????????????? 128 6 醫(yī)院健康教育工作制度 ??????????????????????? 129 醫(yī)保及農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度 ???????????????????? 130 植入性材料和一次性無菌衛(wèi)生材料管理制度 ?????????????? 132 差錯、事故登記報告處理制度 ???????????????????? 133 重點病人診療管理制度 ??????????????????????? 134 手術(shù)安全核查 制度 ????????????????????????? 135 手術(shù)風(fēng)險評估制度 ????????????????????????? 137 危急值管理制度 ?????????????????????????? 137 不良事件無責(zé)報告制度 ??????????????????????? 141 營養(yǎng)科工作制度 ?????????????????????????? 144 血液透析室工作制度 ???????????????????????? 144 供應(yīng)室質(zhì)量管理制度 ???????????????????????? 145 重癥監(jiān) 護(hù)病房管理制度 ??????????????????????? 146 臨終關(guān)懷工作制度 ????????????????????????? 148 院長質(zhì)量查房制度 ????????????????????????? 151 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ????????????????????? 153 醫(yī)療事故防止預(yù)案 ????????????????????????? 154 醫(yī)療爭議（事故）處理預(yù)案 ????????????????????? 157 醫(yī)療爭議處理程序 ????????????????????????? 160 醫(yī)療糾紛討論評審制度 ??????????????????????? 160 投訴處理管理制度 ????????????????????????? 161 重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案 ????????????????????? 161 醫(yī)療安全預(yù)警制度 ????????????????????????? 162 醫(yī)療統(tǒng)計制度 ??????????????????????????? 166 尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度 ?????????????????????? 167 保護(hù)患者隱私 (信仰權(quán) )制 度 ????????????????????? 168 進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師管理制度 ??????????????????????? 169 藥事管理制度 ??????????????????????????? 172 7 特殊藥品管理制度 ????????????????????????? 183 高危藥品管理制度 ????????????????????????? 184 藥品安全性監(jiān)測制度 ???????????????????????? 184 藥師 處方審核制度 ????????????????????????? 185 檢驗科工作制度 ??????????????????????? ??? 185 輸血科質(zhì)量管理制度 ??????????????????????? ? 187 臨床輸血申請及會診制度 ?????????????????????? 189 放射科質(zhì)量及組織管理制度 ????????????????????? 190 特檢科質(zhì)量控制制度 ???????????????????????? 195 麻醉科質(zhì)量控制制度 ???????????????????????? 198 復(fù)蘇室管理制度 ?????????????????????????? 203 （ 2020 年 5 月修訂） 8 第一部分：核心工作制度 首診負(fù)責(zé)制 首診負(fù)責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。 病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。醫(yī)院對診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。 屬下列情況可以轉(zhuǎn)診： 1）非診療范圍內(nèi)的病人； 2）病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者； 3）病情確需要住院或留觀，但因為醫(yī)院無床位，若病情允許轉(zhuǎn)運時，首診醫(yī)院的