【正文】 有 腦疝 形成，需要立即降顱壓處理。（ P35新） 9. 在光源刺激下一側瞳孔迅速縮小為 直接對光放射靈敏 。P35 7. 在評估瞳孔的大小時需要在 光線下進行。 P35 5. 當光線刺激引起瞳孔收縮，感光瞳孔縮小稱為直接光反射，對側未感光瞳孔收縮為 。（ P35） 3. 瞳孔的大小除了隨光線的強弱變化外，還與 、 、有關。 (P24新 ) 第五節(jié) 神經(jīng)功能評估 一、瞳孔的評估 1. 瞳孔的變化是觀察 演變的重要指標。 (P23新 ) 中心靜脈壓低 中心靜脈壓監(jiān)測置管部位應每 3~7 天換藥 1次，有滲血、敷料松脫隨時更換。 (P23新 ) 中心靜脈壓高 15~20cmH2O，提 示有明顯的心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫可能。體位改變后需重新調(diào)整兩者關系。 中心靜脈壓 中心靜脈壓測量時，測量管 “0”點應與 腋中線第四肋 同一水平。 (P19新 ) 1主動脈夾層患者應測四肢血壓 (P19新 ) 首次確診患者應測雙上肢血壓 ，以較高一側為準。 (P19新 ) 1應用腘動脈測量血壓法中，患者應取仰臥或側臥位，露出大腿部，將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3~5cm。 (P18新 ) 1肱動脈測量法中測量血壓時臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩 2~3cm。 (P17) 1為確保血壓測量的準確性和可比性，應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計 (P17) 1血壓可以 mmhg（毫米汞柱）或 kPa（千帕斯卡）為計量 單 位 。 (P17新 ) 選擇合適的測量體位，一般取臥位或坐位，被測肢體肱動脈與心臟血壓計 “0”點應在同一水平。(P17 新 ) 入院時、入院次日、術前一天及送手術前常規(guī)測量血壓。 (P15新 ) 吸氣性呼吸困難所表現(xiàn)的三凹癥包括胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙出現(xiàn)明顯的凹陷。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。呼吸過緩常見于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。 (P14 新 ) 呼吸頻率超過 24 次 /min，呼吸頻率低于 12 次 /min 為呼吸過緩。 (P16不同點 ) 危重患者呼吸頻率微弱不易觀察時，可用 少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維吹到情況， 1min。 (P14) 呼吸與脈搏的比例為 1： 4腹式呼吸胸式呼吸為主。 (P13新 ) 1測量脈搏頻率的同時，還應注意脈搏的節(jié) 律、強度、緊張度彈性 (P13不同點 ) 1測量脈搏部位應選擇淺表、靠近骨骼的 (P13) 四、 呼吸測量與評估 呼吸由 3 個相互銜接并同時進行的環(huán)節(jié)構成，即外呼吸、氣體運輸和內(nèi)呼吸。 (P12 新 ) 每隔一次正常二聯(lián)律、三聯(lián)律多見于心臟病患者或洋地黃中毒者 (P13新 ) 1在單位時間內(nèi)脈率少于心率、快慢不一、強弱不等、極不規(guī)則稱為脈搏短絀。絲脈見于心功能不全、大出血、休克等患者。 ) 心臟病、心律不齊、使用洋地黃類藥物的患者或 2歲以下 (P12 新 ) 脈搏短促的記錄方式為：心率 /脈率 /min(P12新 ) 常見的病理性脈搏：速脈見于發(fā)熱、大出血等患者。 (P12新 ) 評估測量脈搏部位皮膚的情況，避免在偏癱側形成動靜脈瘺側肢體術肢、脈管炎肢體、傷口搏。 (P11 新 ) 為嬰幼兒測量生命體征時，應先測量脈 搏，后測量體溫和血壓。 (P8 新 ) 2測量皮溫時，對照皮膚部位選擇患肢對側對應位置同側皮膚 20cm內(nèi)。 (P7) 2測量皮溫時應做好 “五定 ”： 定儀器、定量程、定部位、定時間定力量 (P7) 2護士應評價患者給予治療后或其他干預措施后的皮溫變化，每 4~6h1次。 (P7) 2測量皮溫的室溫要求為 3032 攝氏度。 選擇合適的評估皮溫的時機，局部烤燈治療時，停止照射后測量皮溫。 (P6) 二、皮溫測量與評估 1正常皮溫值為 333512 攝氏度。 (P5新 ) 1腋下有創(chuàng)傷 、出汗較多 、極度消瘦 的患者不宜測腋溫。 (P5新 ) 1高熱 42 攝氏度以上持續(xù) 24休克及其他嚴重并發(fā)癥。 (P5新 ) 1機體最高的耐受體溫為： 攝氏度，體溫達到43攝氏度時很少能存活。 (P6) 1當腋下溫度超過 37 攝氏度或口腔溫度超過 攝氏度，一晝夜體溫波動在 1攝氏度以上為發(fā)熱。 (P4) 腹瀉、直腸肛門手術、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜測肛溫。 (P4) 測量肛溫時用肛表插入肛門 35 ，固定放置 3 min。 (P4) 測量體溫前，體溫計汞柱必須甩至 35攝氏度以下。 (P4 新、不同點 ) 測量體溫前 30min 避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等。 (P4新 ) 掌握測量頻率。 1評估過程中在為異性的身體檢查，應有 第三者在場 (P3 新 ) 1護士應跟進評估的結果，保持護理評估與 護理目標 、 護理計劃 和 護理措施 及 護理結局 或患者結局的一致性。 (P3 新 ) 評估 貫穿于患者住院的全過程，貫穿于技術操作全過程。 (P3新 ) 評估應體現(xiàn) 整體性 ，關注患者的生理病理指標的同時，關注環(huán)境、社會、家庭、心理因素、醫(yī)療資源可及性等。 (P3新 ) 任何護理技術操作及護理措施的實施都必須從 評估 開始。 第二版臨床護理技術規(guī)范部分試題MicrosoftWord文檔 48514字 投稿：李轝轞 第三章 患者入院 /轉床（院） /出院護理 第五章 支持生理功能的護理 第六章 支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護理 第七章 給藥法 第八章 引流管護理 第十章 急救護理技術 第十一章 安全護理 第十二章 醫(yī)院感染防控技術 第二章 護理評估 第一節(jié)：護理評估原則 在護理評估工作中，護士應遵循 整體護理責任制 ，按照護理程序開展護理 工作。建立 “基于證據(jù)的 ”和 “以改善患者結局為導向的 ”護理實踐活動。 (P3 新 ) 評估前應做好充分準備，結合患者病情和個體特征，確立 評估目標 明確 評估重點 跟進 評估結果 。(P3 新 ) 評估應具有?？菩院颓罢靶?，預知 潛在問題 并發(fā)癥 (P3 新 ) 評估的內(nèi)容和 重點包括：患者的疾病 主訴 、 癥狀 體征 、 體格檢查 、實驗室和影像學檢查結果。 (P3) 入院的首次護理評估與記錄應在 8 小時 (P3 不同點 ) 評估的對象包括：患者 、家屬（照顧者）新 )、操作者 環(huán)境 設施 用物 常用的評估方法有： 交談法 觀察法 量表評定法 、 指標篩查法 (P3 新 )等。 (P3 新 ) 第二節(jié)生命體征平估 一、體溫測量與評估 人體的體溫因晝夜、年齡、性別、飲食、運動、情緒而出現(xiàn)生理性變化。新入院患者每日測量體溫次，連續(xù) 3 天，3 天后體溫正常者改為每天 2 術前一天 20： 00 測體溫，手術當天早晨 1次，術后每日 4次，連續(xù) 3天，正常后每日 2次，高熱患者應每 4 小時測量 1 次體溫，體溫降至 度以下每日 4 次，降至正常水平 3 天后每日 2 次。 (P4) 危重患者需密切觀察體溫變化，采取降溫措施后需30min 重測體溫。 (P4新 ) 測量口溫時，將體溫計儲汞槽端斜置于患者舌下熱窩處，囑患者閉唇含住體溫計 3 min。測量腋溫時，將體溫計置于腋下緊貼皮 膚，囑患者屈臂過胸 10min。 (P6) 高熱患者物理降溫后 30min 需重測體溫，測的體溫用紅色空心圓圈 (P6) 1體溫不升時，在 35 黑藍 筆寫體溫不升。 1以口溫為例，發(fā)熱可分為： 攝氏度 攝氏度，常見于急性感染； 攝氏度，常見于急性感染；超 高熱： ，常見于中暑。 (P5)、 1直腸溫度 41攝氏度時，可永久性腦損傷。(P5 新 ) 1當體溫低于 (P5新 ) 1低體溫的致死溫度： 2325攝氏度。 (P6) 測量體溫的部位有口腔、 腋窩、肛門、外耳道等，嬰幼兒還可采取 或。 P7 與 P65表述為皮溫差 12 攝氏度。有敷料包扎或覆蓋的傷口者，打開敷料30min 后測量皮溫。 2測量方法為：手持皮溫計，測量探頭以自熱重力置患側部位，測量 5 ，讀出皮溫值，以同樣方法測量健側皮溫。 (P8新 ) 2皮溫差大于 23攝氏度血管危象 35 攝氏度，則表示血液循環(huán)嚴重障礙皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫過高或過低。 (P8) 三、脈搏的測量與評估 脈搏的頻率受年齡、性別、活動、情緒等生理變化的影響。 (P12 新 ) 測量脈搏前若有劇烈運動、情緒激動、哭鬧等，應在休息 1530分鐘后再測量。 (P13) 異常脈搏、心律失常、危重病人測量脈搏的時間應為 1分鐘。緩脈高熱、 甲狀腺功能亢進患者。 (P13新 ) 正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時偶爾可出現(xiàn)間歇脈。見于心房顫動 (P13新 ) 1觸摸脈搏時感覺管壁變硬失去彈性，呈迂曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上，常見于動脈硬化患者。 (P14新 ) 正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為 1620 次 /每分。 (P14新 ) 操作者測量呼吸時根據(jù)患者呼吸、以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率等。 (P14) 機械通氣患者在體溫單第一欄 35 攝氏度以下縱格內(nèi)用黑筆注明 “ 輔助呼吸 ”。通常體溫每升高 1攝氏度，呼吸頻率增加 34次 /min。 (P14新 ) 潮式呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸加快加深 530s后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，周而復始。(P15 新 ) 有規(guī)律的呼吸幾 次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替為間斷呼吸也稱畢奧呼吸，常于臨終前發(fā)生。 (P15新 ) 五、無創(chuàng)血壓的測量與評估 脈壓是收縮壓與舒張壓之差，成人正常收縮壓為90~139mmhg，舒張壓為 60~89mmhg，脈壓為 30~40mmhg(P17新 ) 形成和影響血壓的因素包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。 住院期間患者每周 (P17) 高血壓、危重患者需要密切監(jiān)測血壓變化，連續(xù)測清晨血壓 (P17 新 ) 測量血壓一般選擇部位為右上臂。 (P17) 測量血壓聽不清或有異常時，將水銀柱降到 “0”點或電子血壓計氣體放完，間隔 1~2min(P17) 測量體溫前要求患者安靜休息 5~10min(P17新 ) 排除影響血壓客觀值的因素，若患者吸煙、喝咖啡、進食、運動、洗澡、情緒激動、緊張等，需讓其休息 30min 后行血壓測量。 兩 者 的 換 算 公 式 為 ：1kPa==(P18 新 ) 1基礎血壓是。 (P19新 ) 1測量血壓時充氣至肱動脈搏動音消失，再升高20~30cmhg，以 4mmhg/s(P19 新 ) 1當聽診器聽到第一聲搏動音變?nèi)趸蛳垑鹤x數(shù)。 (P19新 ) 1若手臂位置高于心臟水平、袖帶過寬、過緊等測得血壓值偏低松等測得血壓值偏高。 (P19新 ) 六、中心靜脈壓監(jiān)測與評估 中心靜脈壓的正常值為 6~12cmH2O。 “0”點位置高于心臟水平，監(jiān)測中心靜脈壓 低于 正常，反之 高于 正常。(P24 新 ) 中心靜脈測壓管留置時間一般不超過 5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置 3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。 (P23新 ) 中心靜脈壓高 10cmH2O、血壓高，提示輸液過快或心臟射血功能不全。若局部有紅腫、疼痛等異常情況，應立即拔除導管。（ P35新） 2. 普通光下線下正常瞳孔呈圓形，雙側等大，位置居中，直徑為 。（ P35 新） 4