【正文】 囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（6）出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內(nèi)容。（4）搶救記錄包括：①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變化；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。（20）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。（18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。（16）急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分。（14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。（12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。（10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。（8）放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松≥500mg/天）或療程﹥5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。（6）缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。（4）危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報(bào)記錄，扣10分。（2）入院記錄不按時(shí)完成的扣10分。（12）修（補(bǔ)）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累計(jì)超扣。（10）缺死亡病例討論記錄扣5分。（8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。（6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。（4）缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣5分。（2）首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣5分。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。（12）輸血、手術(shù)備血前。（10）病重、病危通知。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對象解除痛苦，帶來健康。、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求。，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。二、模擬案例的檢查應(yīng)對：，特別要明確指揮者和記錄者。：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。迎檢辦辦公室：血站（食堂三樓）會(huì)議室，電話：第四章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者得提問：、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。（通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載）。也可加入醫(yī)院迎檢辦：、：下載電子文稿。具體記分方法如下：3分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；2分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，開展檢查，但無改進(jìn)措施；1分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并已開展實(shí)施，但不完善；0分：無計(jì)劃、制度和規(guī)范，或有計(jì)劃、制度和規(guī)范但未實(shí)施。二、理解等級醫(yī)院檢查的方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，每項(xiàng)“檢查要點(diǎn)”設(shè)3分。第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審一、認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》分設(shè)一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）。（3）模擬檢查：占總分10%，包括模擬案例和模擬三級查房。每個(gè)包均含第554項(xiàng)內(nèi)容且基本包含各小項(xiàng)的內(nèi)容。（1）必查項(xiàng)目：第一部分（醫(yī)院服務(wù)管理）、第二部分（患者安全目標(biāo)）和病歷（書寫質(zhì)量（198217）共72項(xiàng)，占50%。二、檢查方法：、二類指標(biāo)逐條檢查：現(xiàn)場查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。第二章 等級醫(yī)院評審方式一、三乙醫(yī)院評審時(shí)間：2011年2月至4月期間，由18位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進(jìn)行為期3天的評審。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會(huì)是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。目錄第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策………………………………………………1第二章 等級醫(yī)院評審方式………………………………………………………2第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審……………………………………3第四章 員工如何應(yīng)對檢查………………………………………………….. ….5第五章 全院員工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容………………………………………….9 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目標(biāo)………………………………………………………………………………14 三、重要應(yīng)急處理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理……………………………………………………23 （二）停電應(yīng)急處理……………………………………………………………………….24 （三）氧氣故障應(yīng)急處理……………………………………………………………….25 （四）停水應(yīng)急處理……………………………………………………………………….25 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理……………………………………………………….26 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖……………………………………………….27 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容………………………………………………………………………..28 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)…………………………………………………..28 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)………………………………………………………………….29 （三）醫(yī)院感染管理科重要事項(xiàng)…………………………………………………..39 （四）護(hù)理部重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..47 （五）醫(yī)保辦重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..52 （六）門診辦公室重要事項(xiàng)…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事項(xiàng)……………………………………………………………….....57 （八）設(shè)備科重要事項(xiàng)…………………………………………………………………..65 五、模擬檢查重要事項(xiàng)…………………………………………………………………….67 第六章 醫(yī)院公開項(xiàng)目…………………………………………………………....71 附件一：重要電話號碼………………………………………………………………73 附件二：節(jié)選常見危急值…………………………………………………………..75第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策一、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。評審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊(duì)1名，組長1名，行政組3名，醫(yī)療組10名，綜合組3名。：現(xiàn)場查看、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。（2）打包抽查法：對必查項(xiàng)目以外部分評審內(nèi)容進(jìn)行抽查，打包方法：212項(xiàng)評審內(nèi)容運(yùn)用系統(tǒng)抽樣的方法，打成10個(gè)包，每包65條內(nèi)容，占40%。每個(gè)醫(yī)院隨機(jī)抽取一個(gè)包檢查。模擬案例進(jìn)行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一類指標(biāo)通過的同時(shí)，二三類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須在90%以上，方具備所申請等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。評審內(nèi)容得分=該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和/“檢查要點(diǎn)”數(shù)“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用PDCA的循環(huán)管理法則進(jìn)行評價(jià)?！?”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)計(jì)分方法：3分：優(yōu)； 2分：良； 1分：中； 0分：差三、獲取等級醫(yī)院評審信息的渠道1.《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院等級評審檢查細(xì)則》已下發(fā)各科室。，并說你知道的。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。，例如：評審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。第五章 全院員工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院：患者與服務(wù)對象至上：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾：（1）精益求精，服務(wù)人民 （2）給予病人真誠、信心和關(guān)愛 （3）還您健康，給您滿意：承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；作為溫州醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。（二）醫(yī)院管理（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（5）放療、化療。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（9）200元以上材料使用的知情告知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。~10分要點(diǎn)總結(jié)共計(jì)13項(xiàng)（1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。（3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（首次病程錄）。（5）上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。（7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣5分，可累計(jì)扣分。（9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣5分。（11）對診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。（13）主要診斷依據(jù)不充分，扣3~5分（1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首程，扣10分。（5）疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。（9）病?；颊邿o病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。（11）術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。（13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估缺一方簽字每處扣2分，無各扣10分。（15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。（17）輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。（19）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。（21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分。（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（3）日常病程記錄要包括