【正文】 者共同核對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再填寫病理檢驗申請單送檢。手術(shù)前，查對姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。臨床用血時“三查八對”：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。清點藥品時、使用藥品前，檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！镆弧⑴R床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療或電腦上錄入時，查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。麻醉醫(yī)師在為手術(shù)患者進行麻醉前，查看手術(shù)患者的手術(shù)切口是否有標示，若無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)師推遲為患者進行麻醉，直至經(jīng)治醫(yī)師標示清楚方可進行麻醉。手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，主管醫(yī)師必須在即將手術(shù)的患者的身體切口位置用藍色記號筆標示，以 “+”號作為識別標示；主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認。主管科室醫(yī)師、護士長和?？谱o士、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上及?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師參加?？苾?nèi)會診原則上每周舉行一次，由科主任或總住院醫(yī)師組織和召集全科人員參加。科主任主持，護士長必須參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷，討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中。主管醫(yī)師將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及特殊院內(nèi)感染的患者等均應(yīng)組織疑難病例會診討論。各級醫(yī)師要牢記不同級別醫(yī)師查房的內(nèi)容。查房：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）每周2次，主治醫(yī)師每日1次。三級醫(yī)師：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后才予轉(zhuǎn)院。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。有權(quán)了解病情、病因、診斷、治療計劃和預(yù)后情形；有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可抗菌藥物分三級：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。有權(quán)在安全的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護?！铮浚ㄒ唬┫硎芷降柔t(yī)療權(quán)。1醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？急危重患者管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作等。？提供24小時7天的急診服務(wù)。（可以是口頭報告）（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。（7）就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。這些疾病包括但不限于：（1）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。？有個病人來了（），有點重，請上級一起看（），上級也覺得重，請其他科一起看（），大家都覺得很重，是個疑難病人（），大家商量一下，要搶救?。ǎ?，要手術(shù)啊，誰做（），怎么做（），這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務(wù)科（、新項目準入制度）常規(guī)備血（），術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（），1護士姐姐來打針（），1送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)（），1樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（），1化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ǎ?可惜這個病人呼吸、心跳停了，心肺復(fù)蘇，遺憾的是病人還是掛了（）1這個時候天亮了，交班了（），1交完班還得寫病歷（），1看看病歷是否保存了（）。具體方式為：有一套指導(dǎo)文件、有具體實施步驟、有定期質(zhì)量分析、有針對問題整改。A—ACTION（處理）：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。D—DO（實施）：執(zhí)行計劃。？4年？PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進的重要方法。？(1)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。第一篇：醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療部分一、醫(yī)療？醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益（3）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。？與本崗位工作相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作流程、人員崗位職責、開展的診療項目、職業(yè)防護基本知識、科室應(yīng)急預(yù)案等。？需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。13．綠色通道醫(yī)學檢查結(jié)果報告時限（1）患者到達醫(yī)學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告，核磁共振2小時內(nèi)出具檢查報告。（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，輸血科配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。、個人防護情況有什么要求？建立人員防護措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器?！?？（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件；（3）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（4）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）；（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（6）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；（二）享受安全有效的診治。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；（三）享有知情權(quán)。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1天用量。二、首診醫(yī)師必需詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時內(nèi)（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者），主治醫(yī)師48小時內(nèi)，主任（副主任）醫(yī)師72小時內(nèi)。住院醫(yī)師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結(jié)意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。2．死亡病例討論：一般情況1周內(nèi)；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時內(nèi)；尸檢病例在病理報告發(fā)出后1周內(nèi)。急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內(nèi)到位，并攜帶必要的?？破餍?。院內(nèi)討論由主管科室提前2天報醫(yī)務(wù)科審批后，科主任召集相關(guān)學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術(shù)前會診。涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)作標記。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術(shù)室。擺放體位前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)部護士再次查對手術(shù)患者的手術(shù)切口是否標示，達到“三確認”。執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。二、手術(shù)室接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。必要時請示上級醫(yī)師或科主任確認。因搶救急危患者未能及時書寫的，應(yīng)于搶救后6小時據(jù)實補記，并注明。出院當日記錄病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下也可由參加手術(shù)的第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)詳細經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應(yīng)等處理過程。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察事項等。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術(shù)、侵入性診療操作的管理；做好出院指導(dǎo)與隨訪?；颊呷朐骸t(yī)師和護士進行病情評估→入院后評估、手術(shù)前評估、手術(shù)后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時間對病情評估的內(nèi)容記錄在相應(yīng)的病情評估表內(nèi)→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設(shè)計）。制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期考核制度。由醫(yī)院審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)，由衛(wèi)生部審批。1.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；）???? （條款號）2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國務(wù)院令第376號；）????3.《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．44.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕）????2．3．15.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；；）????3．9．2．16.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；；）????4．3．27.《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；）????4．5．88.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；）…………4．6．5．19.《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；）????4．9．110.★《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號） ★衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號） ★《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）????11.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號；）????4．10．312.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2005〕288號； ； ）????4．10．4．113.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；）????4．11．114.《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；）???? 16.《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；）????4．16．1 17.《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號） ????4．18．1第二篇：等級醫(yī)院評審院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等級醫(yī)院評審 院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容“全球病人安全聯(lián)盟”確定2005－200