【正文】 、使用和維護(hù)，且能解決具體的實(shí)際問(wèn)題，并采用成熟的技術(shù)，在保證系統(tǒng)性能并達(dá)到要求的前提下，盡量使系統(tǒng)投資最省。 5．分期實(shí)施、逐步完善原則 醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)要按規(guī)劃、分階段實(shí)施，由點(diǎn)到面逐步擴(kuò)充，逐步完善。 4．系統(tǒng)工程原則 系統(tǒng)調(diào)查、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開(kāi)發(fā)以及實(shí)施都要遵照系統(tǒng)桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè)在系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施過(guò)程中不僅涉及到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各部門(mén)、人員的職責(zé)和利益，還涉及到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等部門(mén)。沒(méi)有完整、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)即使建立了較好的軟硬件和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)同樣不可能順利運(yùn)行，因此，必須組織力量狠下功夫，做到管理工作流程化，報(bào)表單據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼化，使管理信息系統(tǒng)的實(shí)施建立在一個(gè)可靠的基礎(chǔ)上。信息編碼、數(shù)據(jù)及文件格式、網(wǎng)絡(luò)通訊規(guī)程、通訊接口、計(jì)算機(jī)硬件及軟件都要遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、軟件文檔規(guī)范，保證本系統(tǒng)與上下左右互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期功能。 怡?？萍? 9 過(guò)采用高科技手段來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)和管理水平和決策的科學(xué)性。進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行管理絕不是醫(yī)療保險(xiǎn)手工操作的簡(jiǎn)單翻版，一定要從計(jì)算機(jī)管理和現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的高度進(jìn)行業(yè)務(wù)流程 的規(guī)范化和優(yōu)化工作，包括管理模式和業(yè)務(wù)處理模式的選擇，部門(mén)和崗位的設(shè)置，職責(zé)和權(quán)限的劃分等。同時(shí)，要注意作好醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)同銀行管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等系統(tǒng)的接口處理，并保持自身的獨(dú)立性。 桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 在總體方案的論證中必須對(duì)本地區(qū)資金能力、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的具體需求進(jìn)行充分分析、確定合理的技術(shù)方案，投資規(guī)劃和階段性目標(biāo)；要對(duì)各種備選方案的投資成本、潛在風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性進(jìn)行估算，對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)致的測(cè)算。 綜合考慮資金籌集、業(yè)務(wù)管理和宏觀控制三方面的因素，并考慮統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)，一般講，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)較多時(shí)規(guī)劃區(qū)域可以是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)；當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)較少時(shí)，可以由多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)合規(guī)劃或由省級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)所轄的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng) 籌地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃。從這一點(diǎn)看，統(tǒng)一規(guī)劃的范圍可能是統(tǒng)籌地區(qū)。 從醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理上看，各醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的業(yè)務(wù) 管理部門(mén)是當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)保障部門(mén)，在國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)原則政策框架下，各統(tǒng)籌桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 資金籌集是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)首先應(yīng)解決的問(wèn)題，合理確定規(guī)劃區(qū)域的大小對(duì)解決醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的資金籌集問(wèn)題是非常重要的。 在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題： （ 1） 統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域的合理確定 統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域的確定是指在進(jìn)行 統(tǒng)籌規(guī)劃時(shí)如何合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的區(qū)域范圍。 怡海科技 6 1．統(tǒng)一規(guī)劃原則 在建設(shè)的初期怎樣根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際需求合理地確定投資規(guī)模；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本業(yè)務(wù)如何合理構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)的職能部門(mén)、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；在技術(shù)實(shí)現(xiàn)上如何確定合理的技術(shù)方案、技術(shù)路線及實(shí)施規(guī)劃是醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)過(guò)程中最為關(guān)鍵的一步。 （二）系統(tǒng)建設(shè)原則 根據(jù)“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、城市建網(wǎng)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、分級(jí)使用、分步實(shí)施”的指導(dǎo)方針，提高以醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)質(zhì)量為核心，按照社會(huì)保 險(xiǎn)一體化管理的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。系統(tǒng)主要包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對(duì)象包括參保單位和參保個(gè)人，同時(shí)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級(jí)政府機(jī)構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會(huì)公眾提供信息查詢服務(wù)。 桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 怡海科技 4 括市內(nèi)五城區(qū)，應(yīng)參加保險(xiǎn)的人員約 23 萬(wàn)，參保單位近 2 千家，涉及的一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 20 家左右，以及定點(diǎn)藥店、門(mén)診部及各類醫(yī)務(wù)室200 余家，醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)千人。 同時(shí)，醫(yī)改辦信息技術(shù)負(fù)責(zé)人員在兩年的時(shí)間里考察了全國(guó)主要醫(yī)改試點(diǎn)城市的醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)和具體實(shí)現(xiàn)模式，分析對(duì)比了幾十家系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商提供的方案和選型，為下一步全面推行醫(yī)療改革制度作好了充分的準(zhǔn)備。 ? 桂林醫(yī)?，F(xiàn)狀 桂林市醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室成立于 1997 年，在隨后的時(shí)間里，通過(guò)對(duì)全市大部分參保企業(yè)、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研，獲得了寶貴的基礎(chǔ)資料。到 1997 年末， 1300 萬(wàn)職工 參加了大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌， 103 萬(wàn)離退休人員參加了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。 1996 年 5 月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等四部委關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)。 桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 1993 年 11 月，中共中央《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)，社會(huì)保障行政管理和社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)分開(kāi)，建立由政府有關(guān)部門(mén)和社會(huì)公眾代表參加的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。 ? 醫(yī)保改革的發(fā)展過(guò)程 1988 年 3 月，根據(jù)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的指示，成立了由衛(wèi)生部牽頭的醫(yī)療制度改革研討小組，在廣泛調(diào)查研究、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，起草了《職工醫(yī) 療保險(xiǎn)制度改革設(shè)想（草案）》，提出我國(guó)職工醫(yī)療制度的改革方向、試點(diǎn)方案和過(guò)渡方案。 怡?？萍? 2 勢(shì)的發(fā)展，暴露出嚴(yán)重弊端，已到了難以為繼、非改不可的時(shí)候了。但是隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和體制改革的深化，這種以基本免費(fèi)為特征的醫(yī)療保障制度，在管理體制和運(yùn)行機(jī)制方面的問(wèn)題日益反映出它的缺陷。桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 怡?？萍? 1 桂桂 林林 市市 醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險(xiǎn)險(xiǎn) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 工工 程程 實(shí)實(shí) 施施 方方 案案 前 言 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景 40 多年來(lái)，原有經(jīng)濟(jì)體制下實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療對(duì)保障國(guó)家工作人員和職工的身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)安定發(fā)揮了重要作用，功不可沒(méi)。 ? 缺乏共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的機(jī)制 ? 缺乏醫(yī)療費(fèi)用的制約機(jī)制 ? 缺乏分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制 ? 醫(yī)療管理存在諸如管理機(jī)構(gòu)不健全、法律規(guī)章制度不完善、管理政出多門(mén)，管理效率低下等問(wèn)題 ? 醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)差 隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，這種制度越來(lái)越不適應(yīng)形桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè)因此醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“ 醫(yī)保” ）制度是否完善，在一定程度上是社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度是否成熟的標(biāo)志，它具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定器與減震器的功能，因此隨著社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)力的發(fā)展，隨著社會(huì)文明和人的整體素質(zhì)的提高，社會(huì)醫(yī)保水平必將不斷提高。 1989 年 3 月，國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)，在四平、丹東、黃石、株洲作為醫(yī)保制度改革試點(diǎn)；深圳、海南進(jìn)行社會(huì)保障綜合改革試點(diǎn)。 1994 年 1 月，國(guó)務(wù)院總理辦 公會(huì)會(huì)議專題研究了醫(yī)療制度改革問(wèn)題，進(jìn)一步明確提出了“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合”的醫(yī)保模式是我國(guó)醫(yī)保制度改革的方向。 怡?？萍? 3 1994 年 4 月，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，根據(jù)“試點(diǎn)意見(jiàn)”，國(guó)務(wù)院選定江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市為職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)城市。全國(guó)有 29 個(gè)省、市、自治區(qū)的 58 個(gè)城市申請(qǐng)參加試點(diǎn)，其中已有 40 個(gè)城市醫(yī)改方案開(kāi)始運(yùn)行。 1998 年 12 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》確立了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的基本思路和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則，奠定了將來(lái)統(tǒng)一全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)。桂林市醫(yī)改辦近三年的努力已先后完成了參保單位及人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的調(diào)查和各項(xiàng)醫(yī)保配套政策的制定和各級(jí) 報(bào)批等工作。 目前，桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱桂林醫(yī)保系統(tǒng)）范圍包桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè)桂林醫(yī)保系統(tǒng)的日常業(yè)務(wù)規(guī)模包括約23 萬(wàn)人的動(dòng)態(tài)信息管理、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納及 個(gè)人醫(yī)療 IC 卡的發(fā)放，日均1 萬(wàn)多人次的門(mén)診和年均 6 萬(wàn)人次的住院數(shù)據(jù)錄入、信息的處理加工、醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算、基金收支的實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)測(cè)分析等。 怡?？萍? 5 一．系統(tǒng)建設(shè) （一）系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo) 桂林醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“桂林醫(yī)保系統(tǒng)”）是用于桂林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)是： (1) 通過(guò)建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí) 現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化； (2) 通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持； (3) 在地級(jí)以上城市建立資源中心數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè)，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期安全運(yùn)行。 桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃對(duì)降低投資風(fēng)險(xiǎn)、減少重復(fù)投資、保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利實(shí)施具有極其重要的意義。合理確定規(guī)劃區(qū)域主要應(yīng)考慮資金籌集、業(yè)務(wù)管理和宏規(guī)控制三方面因素。從資金籌集的角度看，規(guī)劃的區(qū)域應(yīng)大一些好，因?yàn)橐?guī)劃區(qū)域大，在規(guī)劃區(qū)域中有幾個(gè)甚至十幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)，相對(duì)于規(guī)劃區(qū)域小來(lái)講，必將參保人數(shù)多，保險(xiǎn)費(fèi)收入大，這樣有利于吸引投資者，容易解決醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的資金問(wèn)題。 怡?？萍? 7 地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況制定具體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 從宏觀決策和管理上看，規(guī)劃區(qū)域大一些，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性更高，對(duì)于制定政策，加強(qiáng)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理有利。 （ 2） 可行性論證要充分 醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步相對(duì)較晚，業(yè)務(wù)管理尚不規(guī)范，政策、組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程的調(diào)整不可避免，計(jì)算機(jī)技術(shù)也在不斷發(fā)展，因此，在進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃中，對(duì)信息化建設(shè)的總體方案、技術(shù)的可行性、投資規(guī)模等要進(jìn)行充分的論證。在方案的選擇上既要避免追求不切合實(shí)際的“短平快” 、“高大全”，又要注意方案的前瞻性和可持續(xù)發(fā)展性，以求選得最佳方案和最高的性能價(jià)格比。 怡?？萍? 8 （ 3） 服從社會(huì)保險(xiǎn)的一體化要求 目前社會(huì)和勞動(dòng)保障部門(mén)的信息化建設(shè)水平和規(guī)模還處在發(fā)展的初期，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的核心內(nèi)容，社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，因此，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的統(tǒng)一規(guī)劃中，必須從社會(huì)保險(xiǎn)的大目標(biāo)出發(fā)，總體考慮社會(huì)保險(xiǎn)的一體化需求，充分考慮社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的方向，在系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)上，在數(shù)據(jù)上要遵照勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》、《社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)指標(biāo)體系》的要求，為擴(kuò) 展其他險(xiǎn)種、為社會(huì)保障其他應(yīng)用留有余地或與已建成的其他社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行銜接，從而盡可能避免重復(fù)建設(shè)帶來(lái)的浪費(fèi)，降低各險(xiǎn)種單獨(dú)運(yùn)行所增加的成本。 2．標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化原則 醫(yī)保信息建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化原則主要內(nèi)容有： 第一，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程的規(guī)范化和優(yōu)化工作。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化，使部門(mén)及人員之間分工合理，權(quán)責(zé)分明，并具有良好的相互制約機(jī)制，以達(dá)到通桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工程實(shí)施方案 怡海實(shí)業(yè) 第二，管理信息系統(tǒng)要貫徹國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，服從國(guó)家管理信息系統(tǒng)的規(guī)劃和有關(guān)規(guī)定。 另外，在系統(tǒng)建設(shè)的同時(shí)要做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn) 備工作，它關(guān)系到管理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的成敗。 3．主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)原則 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)是一項(xiàng)投資大、技術(shù)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。主要領(lǐng)導(dǎo)及各級(jí)部門(mén)的負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)直接領(lǐng)導(dǎo)并參予醫(yī) 療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的總體規(guī)劃、方案制定、技術(shù)設(shè)計(jì)、工程實(shí)施和現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收的全過(guò)程；主管領(lǐng)導(dǎo)要親自主持，統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮，以保證業(yè)務(wù)流程優(yōu)化、崗位設(shè)置合理、管理制度可行，進(jìn)而保證系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施的順利進(jìn)行。 怡?？萍? 10 工程的管理和方法一步一步地進(jìn)行，以確保系統(tǒng)的整體性。要進(jìn)行合理的工期估算，以保證系統(tǒng)建設(shè)的質(zhì)量 / （三）系統(tǒng)實(shí)施原則