【正文】 經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。 二、科間會診 （一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診制度 一、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。 九、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。 六、護士要每班查對醫(yī)囑，夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫(yī)囑要隨時抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對方可執(zhí)行。 四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍,醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，要注明時間。 醫(yī)囑制度 一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。 （二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。 （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。被修改六處以上者應重新抄寫。修改住院病歷應用紅墨水。 （四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。 （三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。 （三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。 （三）重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （六）[SX（]20[]am[SX）]或5pm。 （四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。 病歷書寫制度 一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。 六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 科室規(guī)章制度 普外科五病區(qū)查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。 四、業(yè)務查房：由業(yè)務院長率領，醫(yī)務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。 五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。 七、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護士長安排。醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 五、科室要加強對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。如有藥物過敏，須用紅筆標明。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。 （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改后，修改者用紅墨水簽名。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。 （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。 （四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。 （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 （五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。 （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚．醫(yī)囑要按時執(zhí)行。 三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。 五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。查對人員要簽字。 八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。 四、院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。院長、醫(yī)務科長參加。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，特介紹信前往會診。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。要謙虛謹慎．杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。 （二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應取得哪些經(jīng)驗教訓。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方