【正文】 本原則 ? 此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時期以及不同患病機體，對能量的需求與承受能力也不盡相同。 ? 總之，重癥患者營養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內營養(yǎng)，只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。d）。 ? 胃腸內營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在于： 除了營養(yǎng)供給外， EN在保護腸粘膜的完整性，防止腸道細菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護腸道原籍細菌方面具有獨特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費用。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ㈡ 途徑 ? 根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經胃腸道提供營養(yǎng)的 “ 腸內營養(yǎng)（ EN） ” 和經靜脈途徑提供營養(yǎng)的 “ 腸外營養(yǎng)支持（ PN） ” 。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 重癥患者營養(yǎng)支持時機選擇的原則： 在經過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩(wěn)定，水、電解質與酸堿平衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復蘇與初步治療 24～48小時后可考慮開始。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ㈠ 時機 臨床調查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為 15%～ 60%，這在年齡大于 75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達 65%。 應激代謝與營養(yǎng)不良 ? 而有效的營養(yǎng)支持可以降低體內儲存的能量與蛋白質、 LBM的喪失。研究證實，應激狀態(tài)下機體打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應激性高血糖、脂肪的運動與 應激代謝與營養(yǎng)不良 ? 分解加速、骨骼肌與內臟蛋白質的迅速消耗、每日氮丟失可高達 15～ 30g/d左右，相當于蛋白質約 90～ 180g/d。所以當今營養(yǎng)支持已經成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，而非單純的補充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療。重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 ICU 龔源 概 述 ? 臨床營養(yǎng)經過 30多年的研究與實踐使其在理論認識及臨床應用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補充、藥理營養(yǎng)素對疾病進程的影響、營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認識，并逐步應用于臨床各學科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。 概述 特別是在重癥患者營養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學研究證明，代謝應激狀態(tài)是直接影響重癥轉歸的重要因素，其目的亦由 “ 供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能 ” 拓展到調控嚴重應激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為 概述 一種 “ 藥物 ” ，能夠影響疾病的發(fā)展和轉歸。 應激代謝與營養(yǎng)不良 ? 應激后的代謝改變時神經內分泌與免疫反應共同作用的結果，是由神經內分泌激素、細胞因子以及脂質介質所介導的，使機體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質消耗與需求增加是應激后代謝改變的特點。這些改變導致嚴重的能量與營養(yǎng)負平衡，進一步導致重癥患者營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，體內無脂組織群（ LBM）迅速丟失，生理功能受損。需要指出的是，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住 ICU及住院時間，最終增加病死率及醫(yī)療費用。及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后；相反，延遲的營養(yǎng)支持將導致累積能量負平衡的加重及長時間的營養(yǎng)不良 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ，并難以為后期的營養(yǎng)支持所糾正。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 重癥患者在以下情況時，不宜開始營養(yǎng)支持：復蘇早期，血流動力學不穩(wěn)定，特別是容量復蘇尚不充分時；存在嚴重的代謝紊亂（應激性高血糖未得到有效控制、存在嚴重酸中毒等）；存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥未予腎替代治療的患者，營養(yǎng)支持很難有效實施，不當應用將使器官功能障礙 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 加重甚至衰竭。 ? 隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營養(yǎng)支持方式已由胃腸外營養(yǎng)為主要營養(yǎng)支持方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 /鼻空腸導管或胃 /腸造瘺口等途徑為主的 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 腸內營養(yǎng)支持。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 當然， 胃腸內營養(yǎng)支持也有局限性： 國外有關 ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有 50%～ 80%重癥患者能夠早期耐受全腸內營養(yǎng)，達到喂養(yǎng)目標（ 105KJ/kg無論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導致營養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長 ICU 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 住院時間，最終影響疾病的預后。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ㈢ 能量供給 ? 能量與營養(yǎng)底物的供給除了要盡可能減少蛋白質－能量的負平衡及其持續(xù)時間，降低 LBM的消耗；同時還要考慮應激時體內的代謝紊亂與器官功能狀態(tài)，如應激性高血糖程度，某些器官對所提供的營養(yǎng)底物的代謝與承受能力（如肝、腎、肺、腸）。 ? 通過間接能量測定研究顯示，能量消耗在應激早起（約第 1周）并非很高。d，第 2周達 40kcal/kg 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ? 創(chuàng)傷 患者第 1周能量消耗約 30kcal/kgd，大手術后的能量消耗約在（ ～ ） BMR左右。 ? 標準體重計算公式： ? 男性： 50+ （ H－ ） ? 女性： + （ H－ ） 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 對于早期重癥患者，供給 20～ 25kcal/ kgd（即氨基酸 ～ 我們早期 “ 允許性低熱卡 ” 的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細胞代謝需要的同時，避免超負荷能量供給對應激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。d。一般講，腸外營養(yǎng)時的能量供給往往高于腸內營養(yǎng)，并能較早達到目標喂養(yǎng)。 如合并胃腸功能障礙、腹部感染或出血、因手術或解剖原因禁止腸道喂養(yǎng)的患者。 ? ㈡禁忌癥 ? ⑴在復蘇早期，血流動力學未穩(wěn)定或存在組織低灌注。 ? ⑶嚴重水、電解質與酸堿失衡。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? ㈡ 營養(yǎng)素及其需要量 ? 營養(yǎng)素分類： 碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、電解質、維生素、微量元素及液體等。 ? 在應激狀態(tài)下，糖代謝的主要特點為：利用下降和內源性糖異生增加；同時伴有胰島素抵抗及相對不足。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 過多的熱量和葡萄糖的補充會增加 CO2的