【正文】 重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 ICU 龔源 概 述 ? 臨床營養(yǎng)經(jīng)過 30多年的研究與實(shí)踐使其在理論認(rèn)識及臨床應(yīng)用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補(bǔ)充、藥理營養(yǎng)素對疾病進(jìn)程的影響、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認(rèn)識，并逐步應(yīng)用于臨床各學(xué)科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。 概述 特別是在重癥患者營養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)研究證明，代謝應(yīng)激狀態(tài)是直接影響重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素，其目的亦由 “ 供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 ” 拓展到調(diào)控嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為 概述 一種 “ 藥物 ” ，能夠影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。所以當(dāng)今營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，而非單純的補(bǔ)充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療。 應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良 ? 應(yīng)激后的代謝改變時神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子以及脂質(zhì)介質(zhì)所介導(dǎo)的，使機(jī)體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點(diǎn)。研究證實(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的運(yùn)動與 應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良 ? 分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、每日氮丟失可高達(dá) 15～ 30g/d左右，相當(dāng)于蛋白質(zhì)約 90～ 180g/d。這些改變導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營養(yǎng)負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥患者營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，體內(nèi)無脂組織群（ LBM）迅速丟失，生理功能受損。 應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良 ? 而有效的營養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲存的能量與蛋白質(zhì)、 LBM的喪失。需要指出的是，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時間與住 ICU及住院時間，最終增加病死率及醫(yī)療費(fèi)用。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ㈠ 時機(jī) 臨床調(diào)查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為 15%～ 60%，這在年齡大于 75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá) 65%。及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；相反，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重及長時間的營養(yǎng)不良 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ，并難以為后期的營養(yǎng)支持所糾正。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 重癥患者營養(yǎng)支持時機(jī)選擇的原則： 在經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初步治療 24～48小時后可考慮開始。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 重癥患者在以下情況時，不宜開始營養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分時；存在嚴(yán)重的代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖未得到有效控制、存在嚴(yán)重酸中毒等）；存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 加重甚至衰竭。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ㈡ 途徑 ? 根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的 “ 腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN） ” 和經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)的 “ 腸外營養(yǎng)支持（ PN） ” 。 ? 隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營養(yǎng)支持方式已由胃腸外營養(yǎng)為主要營養(yǎng)支持方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 /鼻空腸導(dǎo)管或胃 /腸造瘺口等途徑為主的 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 ? 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在于： 除了營養(yǎng)供給外， EN在保護(hù)腸粘膜的完整性，防止腸道細(xì)菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護(hù)腸道原籍細(xì)菌方面具有獨(dú)特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 當(dāng)然， 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持也有局限性： 國外有關(guān) ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有 50%～ 80%重癥患者能夠早期耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（ 105KJ/kgd）。無論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長 ICU 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 住院時間，最終影響疾病的預(yù)后。 ? 總之，重癥患者營養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ㈢ 能量供給 ? 能量與營養(yǎng)底物的供給除了要盡可能減少蛋白質(zhì)－能量的負(fù)平衡及其持續(xù)時間，降低 LBM的消耗；同時還要考慮應(yīng)激時體內(nèi)的代謝紊亂與器官功能狀態(tài)，如應(yīng)激性高血糖程度，某些器官對所提供的營養(yǎng)底物的代謝與承受能力（如肝、腎、肺、腸）。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時期以及不同患病機(jī)體，對能量的需求與承受能力也不盡相同。 ? 通過間接能量測定研究顯示，能量消耗在應(yīng)激早起（約第 1周）并非很高。 ? 如 膿毒血癥（ sepsis） 患者第 1周的能量消耗為 25kcal/kgd，第 2周達(dá) 40kcal/kg 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? d。 ? 創(chuàng)傷 患者第 1周能量消耗約 30kcal/kg d，第 2周達(dá)到 50kcal/kgd，大手術(shù)后的能量消耗約在（ ～ ） BMR左右。 基礎(chǔ)代謝率（ BMR）計算公式： 男性： + W+5 H－ A 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 女性： + W+ H－ A（ W是以 kg為單位的標(biāo)準(zhǔn)體重， H是以㎝為單位的升高， A為患者年齡）。 ? 標(biāo)準(zhǔn)體重計算公式： ? 男性： 50+ （ H－ ） ? 女性： + （ H－ ） 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 對于早期重癥患者，供給 20～ 25kcal/ kgd的能量，蛋白質(zhì) ～ d（即氨基酸 ～ d）。我們早期 “ 允許性低熱卡 ” 的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細(xì)胞代謝需要的同時，避免超負(fù)荷能量供給對應(yīng)激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。隨著患者應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)到 30～ 35kcal /kgd。否則，長時間的低熱卡營養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。一般講，腸外營養(yǎng)時的能量供給