【正文】 本原則 ? ㈢ 能量供給 ? 能量與營養(yǎng)底物的供給除了要盡可能減少蛋白質(zhì)－能量的負(fù)平衡及其持續(xù)時(shí)間，降低 LBM的消耗；同時(shí)還要考慮應(yīng)激時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂與器官功能狀態(tài)，如應(yīng)激性高血糖程度，某些器官對(duì)所提供的營養(yǎng)底物的代謝與承受能力（如肝、腎、肺、腸）。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 當(dāng)然， 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持也有局限性： 國外有關(guān) ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有 50%～ 80%重癥患者能夠早期耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（ 105KJ/kg 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 重癥患者在以下情況時(shí)，不宜開始營養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分時(shí)；存在嚴(yán)重的代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖未得到有效控制、存在嚴(yán)重酸中毒等）；存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 加重甚至衰竭。需要指出的是，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時(shí)間與住 ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率及醫(yī)療費(fèi)用。 應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良 ? 應(yīng)激后的代謝改變時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子以及脂質(zhì)介質(zhì)所介導(dǎo)的，使機(jī)體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點(diǎn)。重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 ICU 龔源 概 述 ? 臨床營養(yǎng)經(jīng)過 30多年的研究與實(shí)踐使其在理論認(rèn)識(shí)及臨床應(yīng)用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補(bǔ)充、藥理營養(yǎng)素對(duì)疾病進(jìn)程的影響、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認(rèn)識(shí)，并逐步應(yīng)用于臨床各學(xué)科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。研究證實(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的運(yùn)動(dòng)與 應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良 ? 分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、每日氮丟失可高達(dá) 15～ 30g/d左右，相當(dāng)于蛋白質(zhì)約 90～ 180g/d。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ㈠ 時(shí)機(jī) 臨床調(diào)查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為 15%～ 60%，這在年齡大于 75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá) 65%。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? ㈡ 途徑 ? 根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的 “ 腸內(nèi)營養(yǎng)（ EN） ” 和經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)的 “ 腸外營養(yǎng)支持（ PN） ” 。d）。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時(shí)期以及不同患病機(jī)體，對(duì)能量的需求與承受能力也不盡相同。d。 基礎(chǔ)代謝率（ BMR）計(jì)算公式： 男性： + W+5 H－ A 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 女性： + W+ H－ A（ W是以 kg為單位的標(biāo)準(zhǔn)體重， H是以㎝為單位的升高， A為患者年齡）。d）。否則，長時(shí)間的低熱卡營養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。 ? 胃腸道可以使用，但僅能承擔(dān)部分 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 的營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充可選擇部分腸外營養(yǎng)（ PPN）。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ⑷ 肝腎衰竭： 嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦?。患毙阅I衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。 因此，許多重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而血糖升高的程度與感染等并發(fā)癥及病死率相關(guān)。min，外源葡萄糖供給量一般從 100g～ 150g/ d開始。 ? 在使用外源性脂肪時(shí)，需要考慮到機(jī)體 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 對(duì)脂肪的利用及清除能力。 ? 注意事項(xiàng)： 高甘油三脂血癥（＞ 4～ 5 mmol/L）不推薦用脂肪乳劑；合并脂 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）、老年患者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪的補(bǔ)充量 ～1g/kgmin將對(duì)甘油三酯水平、凝血機(jī)制及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。d；熱氮比 100～ 150kcal： 1g氮。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 水與電解質(zhì) ? 每日常規(guī)補(bǔ)充的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，可以通過血清電解質(zhì)測定為電解質(zhì)的補(bǔ)充量提供依據(jù)。亦有研究顯示，大劑量維生素 C（ 360mg/kg）有助于減輕缺血 /再灌注損傷后的腸粘膜損害。如果 GALT萎縮，則可使呼吸道及腸道 IgA水平明顯下降，從而降低機(jī)體抗細(xì)菌與病毒的能力。除了食物對(duì)腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外， 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需的綜合性反應(yīng)，導(dǎo)致促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素和神經(jīng)肽的釋放。 ? 禁忌證： ? ⒈血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者； ? ⒉胃腸功能障礙者（腹腔感染導(dǎo)致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）； 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒊ 腸梗阻； ? ⒋嚴(yán)重消化道出血； ? ⒌存在未解決的腹腔問題（腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺、合并嚴(yán)重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等） ? ⒍急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹等 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒎ 缺血性內(nèi)臟血管疾??； ? ⒏俯臥位； ? ⒐腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)過處理無緩解。 ? ⑵經(jīng)小腸 EN： 與經(jīng)胃 EN相比有助于較早達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量，降低反流、誤吸、肺炎的發(fā)生率。 ⑴腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)價(jià) 胃殘余量（ GRV） 是目前臨床中廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標(biāo)。 ⑶患者體位： 推薦上胸部抬高＞ 30176。 氨基酸單體配方： 以氨基酸為蛋白質(zhì)來 腸內(nèi)營養(yǎng) 源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。 ? ㈠谷氨酰胺（ Gln） 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 谷氨酰胺 是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、胃腸腸粘膜屏障的防御功能基因改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。d， Gln二肽 ≥ ? 途徑： 腸內(nèi)及場外均可補(bǔ)充。d。 營養(yǎng)支持中的血糖控制 ? 應(yīng)激性高血糖本身即是 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無論既往有無糖尿病史，血糖的升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已經(jīng)成為一獨(dú)立因素影響患者預(yù)后。 ? ，新一天才開始，需要參考前一天胰島素用量，縮短再調(diào)整時(shí)間。 ? ： 減少胰腺分泌是 SAP早期治療原則。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 合并腹腔間室綜合征、嚴(yán)重腸麻痹、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能實(shí)施。 ? 伴嚴(yán)重 SIRS的患者，循環(huán)中谷氨酰胺的