【正文】 患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。此外，傷后使用甘露醇及呋塞米治療也會導致水與電解質(zhì) 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 紊亂。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持時機： 早期營養(yǎng)支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成及增強免疫力。如循環(huán)穩(wěn)定，于 24～ 48小時即可開始。 ? ⑵供給途徑： 腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷患者 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 首選的營養(yǎng)支持途徑，但發(fā)生誤吸幾率較高（主要與患者腦損傷的嚴重程度及顱內(nèi)壓升高有關(guān)）。對于胃腸功能障礙的腦損傷患者，建議使用小腸喂養(yǎng)或者結(jié)合腸內(nèi)及場外營養(yǎng)方式。 ? ⑶營養(yǎng)與能量供給： 應(yīng)激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補充葡萄糖供能時需要監(jiān)測血糖水平，必要時使用 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 使用外源性胰島素。脂肪在 NPC中使用，可降低葡萄糖含量，一般占 20%～ 30%，其中 MCT（中鏈脂肪乳）輸注過快對腦細胞有損害。蛋白質(zhì)補充量 ～d。此外，注意增加對神經(jīng)營養(yǎng)作用的維生素 B族。 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)為重型顱腦損傷的首選營養(yǎng)支持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 不安易引起胃管脫落，吞咽反射較差而易發(fā)生誤吸等危險因素，在給此類病人實行 EN時要注意：①腸內(nèi)營養(yǎng)管置入屈氏韌帶以下的空腸內(nèi)；②腸內(nèi)營養(yǎng)液暈勻速滴入，并保證腸道動力；③腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓不能過高，以免引起腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀；④頭部太高 30176。 以上。⑤檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置并調(diào)整。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ㈥ 嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持 ? ： 機體早遭受到嚴重嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等打擊后出現(xiàn)了由細胞因子參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而導致以高代謝狀態(tài)為特征的應(yīng)激反應(yīng)，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的 5%～ 50%。這種代謝改變繼而可導致機體組織的嚴重消耗，器官功能降 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 低以及組織修復與免疫功能受損，持續(xù)高分解代謝狀態(tài)將導致 MODS發(fā)生。 ? ： ? 糖代謝改變： ①糖異生增加，使血糖升高；②葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。 ? 蛋白質(zhì)代謝： 蛋白質(zhì)分解增加，合成減 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 少。特別是精氨酸與谷氨酰胺濃度明顯降低。 ? 脂肪代謝： 創(chuàng)傷、燒傷患者主要依靠脂肪組織供能，體內(nèi)脂肪運動、氧化增加。 ? ： ? ⑴時機： 經(jīng)過早期復蘇，糾正容量丟失，改善組織灌注與氧輸送。糾正水、 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 電解質(zhì) 酸堿失衡， 24～ 48小時后即可開始。 ? ⑵途徑： 對于腸道功能良好的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用 TPN或者 PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時輔以其他手段促進胃腸功能恢復。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ⑶ 能量與營養(yǎng)素的供給： 創(chuàng)傷患者能量一般可按 30～ 35kcal/kgd給予， NPC中糖脂比例 6:4～ 5:5，蛋白質(zhì)的補充為～ d，熱氮比為 100～150kcal： 1gN。精氨酸雖然對肝臟蛋白的合成及免疫功能起著重要作用，但由于其可以影響炎癥反應(yīng)，故需要避免大量應(yīng)用。谷氨酰胺的補充決定著蛋白質(zhì) 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 的合成速度，可改善骨骼肌蛋白代謝，促進腸絨毛增長，維護腸屏障功能，減少細菌易位，增強免疫力。使其達到藥理效果的劑量應(yīng)為補充氨基酸的 20%。 ? ㈦嚴重感染患者的營養(yǎng)支持 ? ：嚴重感染應(yīng)激后，患者機體出現(xiàn)一系列代謝改變。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ⑴ 葡萄糖利用障礙： 感染狀態(tài)下，由于兒茶酚胺、胰高糖素以及糖皮質(zhì)激素等分泌升高，導致糖原分解機糖異生增強，血糖升高；同時，兒茶酚胺還可以使機體出現(xiàn)胰島素抵抗，降低葡萄糖的利用率。 ? ⑵蛋白質(zhì)分解增強，氨基酸代謝改變：蛋白質(zhì)分解加劇，合成降低，氮排出增 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 加，研究顯示嚴重感染患者氮的丟失可高達 15～ 30g/d。支鏈氨基酸（ BCAA）嚴重消耗，引起氨基酸比例失調(diào)，影響蛋白質(zhì)的合成。 ? ⑶脂肪氧化增強： 嚴重感染后，脂肪運動加劇，氧化增強，成為重要能量來源。其中，中鏈脂肪酸（ MCT）利用率較高，是嚴重感染患者理想的脂肪補充。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? ： ? ⑴時機： 一般來說，在原發(fā)病灶清除，感染初步控制，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正，建立有效循環(huán)后逐步開始。 ? ⑵營養(yǎng)需要量：機體感染后處于高代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加并與感染的嚴重程度相關(guān)。 感染程度分級 能量代謝率（ %） 感 染 155177。 14 感染綜合征 124177。 12 感染性休克 102177。 24 感染恢復期 166177。 22 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 一般來說，嚴重感染患者，總能量供給少于 2022kcal/d。 ? 早期按 25～ 30kcal/kgd提供能量， NPC中糖脂比為 6:4～ 5:5，每日葡萄糖補充量＜ 200g左右，血糖控制在 150mg/dl。 ? 感染狀態(tài)下選擇中長鏈脂肪乳更為合理，脂肪可按 1～ d補充。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用 ? 外源性氨基酸的補充可在 ～d，或者氮 ～ d。對于接受 TPN的患者，谷氨酰胺（ Gln）供給量推薦為 d（谷氨酰胺二肽）。 ? 此外還有增強抗氧化維生素（ A、 C、 E）及微量元素（ Zn、 Se）的補充。 總 結(jié) ? 認識重癥患者代謝與營養(yǎng)狀態(tài)的改變，掌握營養(yǎng)支持治療的手段與方法，明確應(yīng)用這一治療可能得到的效果與風險的監(jiān)測及其防范措施，是實現(xiàn)重癥有效營養(yǎng)支持的保障。早期經(jīng)胃腸道供給足夠的營養(yǎng)仍然是理想的營養(yǎng)支持方式，但在重癥患者的實施中往往面臨著困難與挑戰(zhàn)，為了減少重癥患者蛋白質(zhì) 能量 總 結(jié) ? 負平衡、維持骨骼肌組織體積及其功能，EN+PN的方式常常是有效營養(yǎng)支持治療中的選擇。盡管如此，原發(fā)病癥的處理及有效的多臟器功能支持仍然是首要的和重要的，否則，僅靠營養(yǎng)支持和營養(yǎng)素的藥理作用難以獲得預期效果，更不能改變組織的發(fā)展和進程。 謝 謝 大 家