【正文】 第一度、第二度、第三度 ） 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性：干擾及房室分離 房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征 期前收縮 ： 房性、交界性、 室性 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ： 室上性、室性 撲動(dòng)和顫動(dòng) ： 心房、心室 心律失常分類 病例 ? 補(bǔ)充詢問(wèn)病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。那到底是什么類別的心律失常呢？ 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動(dòng)起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏 竇房阻滯 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動(dòng)起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 （ 1）被動(dòng)性異位心律 ①逸搏（房性 房室交界性、室性）； ②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 病例 ? 該患者入院補(bǔ)充詢問(wèn)病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如 ST/T均無(wú)異常，早搏發(fā)生時(shí)患者無(wú)心慌頭昏等癥狀。擬“心律失常”收入院進(jìn)一步檢查治療。門診心電圖大致正常。嚴(yán)重心律失常的識(shí)別與治療 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 正常心電沖動(dòng)起源 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纖維 心電傳導(dǎo)系統(tǒng) 波形 代表的意義 P波 心房去極 PR間期 房室傳導(dǎo)時(shí)間 QRS波群 心室去極 ST段 心室緩慢復(fù)級(jí) T波 心室快速?gòu)?fù)級(jí) QT間期 心室肌去極和復(fù)級(jí)全過(guò)程 長(zhǎng)短與心率快慢有關(guān) 心電圖 臨床診斷思路 ? 有沒(méi)有心律失常？ ? 什么類別？ ? 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 可能病因是什么？ ? 如何診斷？ ? 是否需要治療？如何治療？如何護(hù)理？ 病例 ? 某女， 49歲，發(fā)作性心慌并頭暈 5年。門診測(cè)血壓 116/68mmHg，心率 76次 /分，律齊，無(wú)雜音。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無(wú)效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。 有沒(méi)有心律失常？ ? 心律失常是指心臟跳動(dòng)的 – 起源（部位） – 傳導(dǎo) – 節(jié)律 – 頻率 等的任何一項(xiàng)異常。 ? 該病人有沒(méi)有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。 （ 2）主動(dòng)性異位心律 ①過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）； ②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）； ③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)； ④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。分析以下診斷最可能： – 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 – 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。 觸發(fā)活動(dòng)： 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 沖動(dòng)形成異常 ? 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 異常自律性增高 ： 觸發(fā)活動(dòng)： 局部?jī)翰璺影窛舛仍龈? 低血鉀 高血鈣 洋地黃中毒等 細(xì)胞內(nèi)鈣的積累 動(dòng)作電位后的除極化 稱為后除極 后除極化的振幅繼續(xù)增高 達(dá)到閾水平 重復(fù)的激動(dòng) 連續(xù)觸發(fā)激動(dòng) 形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。 發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)， 以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)， 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動(dòng)態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床電生理檢查 判斷心律失常的性質(zhì) 對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響 聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否 結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動(dòng)態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床電生理檢查 是確診心律失常的重要依據(jù)。 注意 P和 QRS波形態(tài)、 PQRS關(guān)系、 PP、 PR與 RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動(dòng)態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床電生理檢查 動(dòng)態(tài)心電圖 24小時(shí)連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作 自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響 自覺(jué)癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床心電生理檢查 可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床心電生理檢查 左房后壁比鄰食道。 心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。 是否需要治療？如何治療？ ? 致命性心律失常－－－－－－緊急治療 ? 易形成致命性心律失常－－－積極治療 ? 非致命有癥狀者－－－－－－需要治療 ? 非致命無(wú)癥狀者－－－－－－積極觀察 心律失常的治療 ? 病因、物理治療 ? 藥物治療 ? 電復(fù)律、除顫 ? 手術(shù) ? 起搏器 一、 物理治療 （興奮迷走神經(jīng)） (一 ) 刺激咽喉 (二 ) 屏氣 (三 ) 壓迫眼球 (四 ) 頸動(dòng)脈竇按摩 分類 作用原理 代表藥物 Ⅰ 類 阻斷快速鈉通道 Ⅰ A Ⅰ B Ⅰ C 減慢動(dòng)作電位 0相上升速度 (Vmax)延長(zhǎng)動(dòng)作電位過(guò)程 不減慢 Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程 減慢 Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 美西律 苯妥英鈉 利多卡因 氟卡尼 恩卡尼 普羅帕酮 抗心律失常藥物 二、藥物治療 分類 作用原理 代表藥物 Ⅱ 類 阻斷 β腎上腺素能受體 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 Ⅲ 類 阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)極 胺碘酮 索他洛爾 Ⅳ 類 阻斷慢鈣通道 維拉帕米 地爾硫卓 抗心律失常藥物 三 . 電學(xué)治療 (一 ). 心臟電復(fù)律 (二 ). 人工心臟起搏 (一 ). 心臟電復(fù)律 ? 以瞬間高壓電流終止快速異位節(jié)律 1. 非同步 : 室顫、室撲 2. 同步 : 房顫、房撲、室速等 ? 心內(nèi)低能量電復(fù)律 ? 埋藏式自動(dòng)心臟除顫器 ? 心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (二 ). 人工心臟起搏 ?單 心腔起搏器 ?雙 及 多 心腔起搏器 ?頻率應(yīng)答起搏器 ?抗心動(dòng)過(guò)速起搏器 四 ．外科治療 （ 一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征。 我不要開(kāi)刀 ! 五 .消融治療 (Ablation) 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用物理或化學(xué)方法以毀損心律失常相關(guān)組織。 射頻消融：儀器和技術(shù) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)