【正文】 錄SAN..100入院患者的主訴M癥狀代碼編碼體系名稱0..1 描述患者癥狀代碼所表示的某種編碼體系，如ICD、ROOSAN..50入院患者癥狀代碼編碼體系名稱癥狀代碼0.. 患者癥狀在特定編碼體系中的代碼，默認值為國際疾病與健康相關(guān)問題分類代碼ICD10,R00R99SAN7入院患者癥狀代碼（參見國際疾病與健康相關(guān)問題分類代碼：ICD10：R00R99）癥狀開始日期時間0..1 本次癥狀開始發(fā)生時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15入院患者癥狀開始日期時間癥狀停止日期時間0..1 本次癥狀停止時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15入院患者癥狀停止日期時間癥狀觀察項目類目名稱0.. 多個癥狀觀察（記錄）項目的名稱SAN..100入院患者癥狀觀察項目類目名稱（參照健康檔案公用數(shù)據(jù)元中癥狀觀察項目數(shù)據(jù)集）癥狀觀察結(jié)果0.. 多個癥狀觀察（記錄）項目的結(jié)果，包括定性描述、分類代碼和物理量SAN..100入院患者癥狀觀察結(jié)果觀察類別1..1事件觀察（記錄）項目所屬的大類，如會診記錄SA..20入院患者體格檢查M觀察類別代碼0..1 事件觀察（記錄）項目所屬的類別代碼SN1入院患者體格檢查類別代碼觀察項目名稱0.. 事件觀察（記錄）項目的名稱，如會診原因、會診結(jié)果SA..30入院患者體格觀察項目名稱M觀察項目代碼0.. 事件觀察（記錄）項目代碼值SAN..60入院患者體格觀察項目代碼觀察結(jié)果描述0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果的文字記錄SA..200入院患者體格觀察結(jié)果觀察結(jié)果(數(shù)值)0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果（定量）NN..10入院患者體格觀察結(jié)果（數(shù)值）觀察計量單位0.. 事件定量觀察結(jié)果的計量單位SA..20入院患者體格觀察項目計量單位觀察結(jié)果代碼0.. 觀察結(jié)果的代碼值，條件具備時，既往疾病與家族疾病應(yīng)采用ICD代碼值SAN..30入院患者體格觀察項目結(jié)果代碼體格檢查項目類目名稱0..1多個體格檢查（記錄）項目的名稱SAN..100入院患者體格觀察項目類目M體格檢查觀察結(jié)果0..1多個體格檢查（記錄）項目結(jié)果的詳細描述，包括定性描述、分類代碼和物理量SAN..100入院患者體格觀察項目結(jié)果M起病時間0..1起病時間的公元紀年日期DTDT15入院患者此次起病時間M起病情況描述0..1起病情況的詳細描述SAN..200入院患者此次起病情況描述M癥狀開始原因/誘因0.. 引發(fā)癥狀的原因的詳細表述SAN..100入院患者此次起病癥狀開始原因/誘因癥狀特點0.. 癥狀特點的詳細描述SAN..200入院患者此次起病癥狀特點伴隨癥狀0.. 伴隨癥狀的詳細描述SAN..100入院患者此次起病伴隨癥狀本疾病既往診療經(jīng)過0.. 本疾病既往診療經(jīng)過的詳細描述SAN..200入院患者本疾病既往診療經(jīng)過起病后一般情況0.. 起病后的一般情況的詳細描述SAN..200入院患者此次起病后一般情況基礎(chǔ)疾病診療情況0.. 基礎(chǔ)疾病診療情況的詳細描述SAN..200入院患者基礎(chǔ)疾病診療情況既往觀察項目名稱0.. 本人建檔時觀察項目的名稱SA..30入院患者既往史觀察項目名稱M既往觀察項目分類代碼0.. 健康狀況基線數(shù)據(jù)，包括本人和家庭成員的患病狀況及健康相關(guān)因素SN2入院患者既往史觀察項目分類代碼()既往觀察項目代碼名稱0.. 觀察項目的代碼名稱，如L OINC代碼、觀察項目內(nèi)部代碼等SA..60入院患者既往史觀察項目既往觀察項目代碼0.. 觀察項目代碼值SA..60入院患者既往史觀察項目代碼既往觀察方法代碼0.. 觀察項目的觀察方法代碼　既往觀察結(jié)果0.. 觀察結(jié)果的文字記錄SA..200入院患者既往史觀察項目觀察結(jié)果M既往史觀察項目類目名稱0..1 多個既往史觀察項目的名稱SAN..100入院患者既往史觀察項目類目名稱(參照健康檔案公用數(shù)據(jù)元中既往史觀察項目數(shù)據(jù)集)M既往史觀察結(jié)果0..1 多個既往史觀察結(jié)果的詳細描述SAN..100入院患者既往史觀察項目觀察結(jié)果M觀察類別1..1事件觀察（記錄）項目所屬的大類，如會診記錄SA..20入院患者檢查觀察類別 觀察類別代碼0..1 事件觀察（記錄）項目所屬的類別代碼SN1入院患者檢查類別代碼觀察項目名稱0.. 事件觀察（記錄）項目的名稱，如會診原因、會診結(jié)果SA..30入院患者檢查項目名稱M觀察項目代碼0.. 事件觀察（記錄）項目代碼值SAN..60入院患者檢查項目代碼觀察結(jié)果描述0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果的文字記錄SA..200入院患者檢查項目結(jié)果描述M觀察結(jié)果(數(shù)值)0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果（定量）NN..10入院患者檢查項目結(jié)果（數(shù)值）觀察計量單位0.. 事件定量觀察結(jié)果的計量單位SA..20入院患者檢查項目結(jié)果計量單位觀察結(jié)果代碼0.. 觀察結(jié)果的代碼值，條件具備時，既往疾病與家族疾病應(yīng)采用ICD代碼值SAN..30入院患者檢查項目結(jié)果代碼檢查部位0.. 檢查（含病理）部位名稱的名稱SA..30入院患者檢查部位檢查部位代碼0.. 標(biāo)識檢查（含病理）部位的代碼SN1入院患者檢查部位代碼觀察類別1..1事件觀察（記錄）項目所屬的大類，如會診記錄SA..20入院患者檢驗類別 觀察類別代碼0..1 事件觀察（記錄）項目所屬的類別代碼SN1入院患者檢驗類別代碼 觀察項目名稱0.. 事件觀察（記錄）項目的名稱，如會診原因、會診結(jié)果SA..30入院患者檢驗項目名稱 觀察項目代碼0.. 事件觀察（記錄）項目代碼值SAN..60入院患者檢驗項目代碼 M觀察結(jié)果描述0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果的文字記錄SA..200入院患者檢驗項目結(jié)果描述 觀察結(jié)果(數(shù)值)0.. 事件觀察（記錄）結(jié)果（定量）NN..10入院患者檢驗項目結(jié)果（數(shù)值） 觀察計量單位0.. 事件定量觀察結(jié)果的計量單位SA..20入院患者檢驗項目結(jié)果計量單位 觀察結(jié)果代碼0.. 觀察結(jié)果的代碼值，條件具備時，既往疾病與家族疾病應(yīng)采用ICD代碼值SAN..30入院患者檢驗結(jié)果代碼 診斷機構(gòu)名稱0..1 診斷機構(gòu)的組織機構(gòu)名稱SAN..70初步診斷,鑒別診斷機構(gòu)名稱（參見GB/T 175381998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)）M診斷日期0..1 進行診斷時的公元紀年日期DD8初步診斷,鑒別診斷日期診斷類別0..1 診斷類別的名稱SA..20初步診斷,鑒別診斷的類別診斷類別代碼0..1 標(biāo)識診斷類別的代碼SN2初步診斷,鑒別診斷類別代碼診斷順位（從屬關(guān)系）代碼0..1 標(biāo)識診斷的順位及其從屬關(guān)系的代碼，由2位數(shù)字組成，第1位數(shù)字標(biāo)識診斷順位，如第一診斷、第二診斷。電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）3　 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表（1）。但是，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。2　 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準的引用而成為本標(biāo)準的條款。本標(biāo)準由中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準專業(yè)委員會提出；本標(biāo)準由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口；本標(biāo)準負責(zé)起草單位： 本標(biāo)準的主要起草人： 住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）1　 范圍本標(biāo)準規(guī)定了住院病程記錄數(shù)據(jù)集(一)的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標(biāo)準。本標(biāo)準以醫(yī)療服務(wù)活動中住院病程記錄內(nèi)容為對象，以數(shù)據(jù)元為標(biāo)識單元，按照摘要式目錄格式編制。ICS 備案號：中華人民共和國衛(wèi)生部2009發(fā)布 2009實施中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準83 / 87電子病歷基礎(chǔ)模板：住院病程記錄數(shù)據(jù)集(一)EMR basic template: the dataset of inpatient medical process, part 1（征求意見稿）目 次前 言 II1 范圍 12 規(guī)范性引用文件 13 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù) 14 數(shù)據(jù)元目錄 1 數(shù)據(jù)元屬性 1 公用屬性 1 其他屬性 2 首次病程記錄自己的其他屬性 3 日常病程記錄子集的其他屬性 11 上級醫(yī)生查房記錄自己的其他屬性 23 疑難病例討論子集的其他屬性 34 交接班記錄子集的其他屬性 38 轉(zhuǎn)科記錄子集的其他屬性 50 階段小結(jié)自己的其他屬性 60 數(shù)據(jù)元值域代碼表 735 數(shù)據(jù)元索引 85前 言 《住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）》是我國電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準的組成部分之一。本標(biāo)準旨在為醫(yī)療服務(wù)活動中住院病程記錄信息提供一套術(shù)語規(guī)范、定義明確、語義語境無歧義的基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準，以規(guī)范出病程基本記錄內(nèi)容，實現(xiàn)病程信息在收集、存儲、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證病程信息的有效交換、統(tǒng)計和共享。住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）包括首次病程記錄子集，日常病程記錄子集，上級查房記錄子集，疑難病例討論子集，交接班記錄子集，轉(zhuǎn)科記錄子集，階段小結(jié)子集，搶救記錄子集，其中首次病程記錄子集包含100個數(shù)據(jù)元，日常病程記錄子集包含151個數(shù)據(jù)元，上級查房記錄子集包含134個數(shù)據(jù)元，疑難病例討論子集包含50個數(shù)據(jù)元，交接班記錄子集包含147個數(shù)據(jù)元，轉(zhuǎn)科記錄子集包含126個數(shù)據(jù)元，階段小結(jié)子集包含147個數(shù)據(jù)元，共包含855個數(shù)據(jù)元，9個數(shù)據(jù)元值域代碼表。本標(biāo)準適用于全國各級衛(wèi)生行政部門、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標(biāo)識信息子集數(shù)據(jù)集名稱住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）數(shù)據(jù)集標(biāo)識符數(shù)據(jù)集發(fā)布方－單位名稱中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準專業(yè)委員會關(guān)鍵詞首次病程、日常病程、查房、疑難病例、交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類－類目名稱住院病程記錄內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要患者在醫(yī)療機構(gòu)的住院過程所產(chǎn)生的主要的信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元診斷日期、診斷依據(jù)、診斷類別、手術(shù)/操作名稱、操作方法、手術(shù)/操作目標(biāo)部位名稱、藥物用法、診療過程名稱4　 數(shù)據(jù)元目錄　 數(shù)據(jù)元屬性 公用屬性本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表（2）。第2位數(shù)字標(biāo)識診斷的從屬關(guān)系SN2初步診斷,鑒別診斷順位代碼疾病名稱0..1 診斷出來的疾病名稱SAN..100初步診斷,鑒別診斷疾病名稱M疾病代碼0..1 疾病診斷在特定分類代碼體系中的代碼(ICD10)SAN..20初步診斷,鑒別診斷疾病代碼診斷依據(jù)0..1 疾病診斷的依據(jù)描述SAN..20初步診斷,鑒別診斷的依據(jù)診斷依據(jù)代碼0..1 標(biāo)識診斷依據(jù)的代碼SN2初步診斷,鑒別診斷依據(jù)代碼擬做的檢查0.. 擬做檢查的詳細描述SAN..100首次病程記錄中患者擬做的檢查結(jié)果的詳細描述擬做的醫(yī)學(xué)檢驗0.. 擬做醫(yī)學(xué)檢驗的詳細描述SAN..100患者二十四小時入院擬做的醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果描述今后治療方案0.. 今后治療方案的詳細描述SAN..200首次病程記錄中患者擬做的檢查結(jié)果詳細描述隨訪標(biāo)志0..1 表示是否對患者進行隨訪LT/F首次病程記錄中患者是否需要隨訪隨訪間隔（隨診期限）0..1