根因分析ppt課件-展示頁
2025-05-10 01:09本頁面
【正文】 題解決辦法，并制定預(yù)防措施 作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于 團(tuán)隊的、系統(tǒng)的、回顧性的 不良事件分析法，找出 系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施 ,預(yù)防同類事件的發(fā)生 起源于美國海軍核部門。 RCA的主要目標(biāo) 是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事 ? 原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步 ? （提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況， 并對可能的答案進(jìn)行記錄。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 一般被稱之為 改正和預(yù)防 ） RCA的核心價值 ?分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé) ?找出預(yù)防措施的工具 ?避免未來類似事件再發(fā)生 ?最終成果要產(chǎn)出可行的 「行動計劃」 ?營造安全文化的過程 第四階段 設(shè)計并執(zhí)行行動計劃 發(fā)展改善行動 第三階段 根本原因的確認(rèn) 問為什么 /如何引起 第二階段 找出近端原因 1. 尋找所有和事件可能的原因 2. 時間及流程確認(rèn) 3. 操作人為設(shè)計等因子分析 第一階段 進(jìn)行 RCA前準(zhǔn)備 1. 組織 RCA小組 2. 定義要解決的問題 3. 資料收集 RCA的進(jìn)行階段 步驟一：組成 RCA團(tuán)隊 步驟二：事件調(diào)查與資料收集 步驟三：事件還原并確認(rèn)問題 現(xiàn)場 現(xiàn)物 現(xiàn)實 親自到現(xiàn)場 親自看實物、接觸實物 親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因 第一階段：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 “ 三現(xiàn)原則 ” 列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序是否有問題 列出事件的近端原因 (人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子 ) 再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施 第二階段 找出近端原因 列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 (人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通 ) 從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因 確認(rèn)根本原因間的關(guān)系 答案為 【否】 者為根本原因， 【是】 為近端原因 篩選出根本原因： 此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ 原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ 原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？ 第三階段 確認(rèn)根本原因 第四階段 制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃 一、 5Why分析方法 二、魚骨圖分析方法 三、 5WHY與魚骨圖的應(yīng)用 5WHY分析法 5WHY分析又稱 5問法，也被稱為豐田 5
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