根因分析ppt課件-資料下載頁
2025-05-01 01:09本頁面
【正文】 。 ⑦記入關聯(lián)事項 圖下欄標注名稱、日期、制圖人姓名 。 頭腦風暴法是 5WHY和魚骨圖的基礎 5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單 獨使用 魚骨圖可用來全面分析問題 , 5WHY可用來分析問題的根本原因 建立跨職責小組（ CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中 5WHY與魚骨圖的關系 RCA案例應用 案例資料： 患兒，郭某，男， 5歲，入院診斷：先天性心臟病、房間隔缺損。 2022年 6月 30日郭某手術日，因凌晨00:00禁食水，于 9點多趁護工不在時，從攔好的兒童床上跳下，到飲水機旁接水，被水濺到眼瞼部。此處發(fā)紅，護工發(fā)現(xiàn)后 ,通知護士，給予冷水袋冷敷后約 30 分鐘，眼瞼處微紅，繼續(xù)觀察。于 12： 00病人前往手術室時，眼瞼下微紅面積 3cmx2cm，其中有 。 RCA前的準備 成立 RCA小組，確立調(diào)查的時間點為 手術日當天至手術前 ，并把問題定義 為患兒燙傷 。收集病例相關資料，進行訪談，訪談對象為患兒禁食后的夜班護理人員及護工。手術日白班的護理人員及護工，患兒的家長，病房護士長等。 ? 護士忙于進行上午的集中治療工作，無時間看護患兒，把看護患兒的工作交給護工 原因之一 ? 護工清點病服。離開患兒時未把床擋上到最高，以致患兒可以下床 原因之二 ? 未對家屬進行安全宣教，以致家屬在探視時自行插上飲水機的電源 原因之三 ? 交接班時未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機接電源 原因之四 ? 患兒術前水杯仍留在床頭桌上，導致患兒口渴時有容器盛水 原因之五 找出近端原因 患兒燙傷案例魚骨圖 為 什 么 患 兒 會 燙 傷 人 設備 制度 環(huán)境 無人看護 水杯放在床頭桌 病人 無自我防護意識 年齡小 護理人員 護工人員短缺 安全隱患意識差 重視不夠 飲水機插電源 床擋未上到最高 患兒監(jiān)護責任不明確 預防燙傷相關措施不健全 無相關的健康宣教 確認根本原因 根據(jù) RCA分析，患兒燙傷的 根本原因 是： 看護患兒的職責沒有明確規(guī)定 未對相關人群進行安全防范的針對性教育 改善措施 針對根本原因提出改善措施： ?建立照看患兒人員責任制 ?對相關人員實施安全防范理念及措施的培訓，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓 ?加強病房管理，列入年終考核計劃 醫(yī)療護理工作 環(huán)環(huán)相扣 ！ 醫(yī)療護理安全 人人有責 ！ 任何階段、任何工作人員都是 關鍵 ！
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