根因分析ppt課件(已修改)
2025-05-13 01:09 本頁面
【正文】 根本原因分析 —— 5WHY與魚骨圖 問題表象 直接原因 (中間原因 ) 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 冰山一角 概念 根本原因分析（ Root Cause Analysis， RAC）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施 作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于 團隊的、系統(tǒng)的、回顧性的 不良事件分析法，找出 系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施 ,預(yù)防同類事件的發(fā)生 起源于美國海軍核部門。經(jīng)過 30年的發(fā)展， RCA已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法 。 RCA的主要目標 是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事 ? 原因：事情為什么會進行到此地步 ? （提問為什么會發(fā)生當前情況， 并對可能的答案進行記錄。 然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件 ? （評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 一般被稱之為 改正和預(yù)防 ） RCA的核心價值 ?分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責 ?找出預(yù)防措施的工具 ?避免未來類似事件再發(fā)生 ?最終成果要產(chǎn)出可行的 「行動計劃」 ?營造安全文化的過程 第四階段 設(shè)計并執(zhí)行行動計劃 發(fā)展改善行動 第三階段 根本原因的確認 問為什么 /如何引起 第二階段 找出近端原因 1. 尋找所有和事件可能的原因 2. 時間及流程確認 3. 操作人為設(shè)計等因子分析 第一階段 進行 RCA前準備 1. 組織 RCA小組 2. 定義要解決的問題 3. 資料收集 RCA的進行階段 步驟一：組成 RCA團隊 步驟二：事件調(diào)查與資料收集 步驟三：事件還原并確認問題 現(xiàn)場 現(xiàn)物 現(xiàn)實 親自到現(xiàn)場 親自看實物、接觸實物 親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因 第一階段：進行 RCA前的準備 “ 三現(xiàn)原則 ” 列出可能造成事件的護理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序是否有問題 列出事件的近端原因 (人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制
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