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正文內(nèi)容

根因分析ppt課件(參考版)

2025-05-04 01:09本頁面
  

【正文】 ? 護(hù)士忙于進(jìn)行上午的集中治療工作,無時(shí)間看護(hù)患兒,把看護(hù)患兒的工作交給護(hù)工 原因之一 ? 護(hù)工清點(diǎn)病服。收集病例相關(guān)資料,進(jìn)行訪談,訪談對象為患兒禁食后的夜班護(hù)理人員及護(hù)工。于 12: 00病人前往手術(shù)室時(shí),眼瞼下微紅面積 3cmx2cm,其中有 。 2022年 6月 30日郭某手術(shù)日,因凌晨00:00禁食水,于 9點(diǎn)多趁護(hù)工不在時(shí),從攔好的兒童床上跳下,到飲水機(jī)旁接水,被水濺到眼瞼部。 ⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng) 圖下欄標(biāo)注名稱、日期、制圖人姓名 。 大骨 上分類書寫 3~ 6個(gè)要因,用四方框圈起來 繪圖時(shí),應(yīng)保證 大骨與主骨成 60度夾角,中骨與主骨平行 ④中骨、小骨、孫骨 中骨 「 事實(shí) 」 小骨 要圍繞 「 為什么會那樣? 」 來寫 。 A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎? B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎? 5Why的精髓: 簡單來說,就是 多問幾次為什么? 鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的 假設(shè) 和邏輯陷阱,從結(jié)果著手,沿著因果關(guān)系鏈條,順藤摸瓜,穿越不同的抽象層面,直至找出原有問題的根本原因 . 魚骨圖分析方法 魚骨圖的定義 : 1953年,日本管理大師 石川馨 先生所提出的一種把握結(jié)果(特性)與原因(影響特性的要因)的極方便而有效的方法,故名“石川圖” 因其形狀很像魚骨,是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法,是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法,也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖” 頭腦風(fēng)暴法 (Brain Storming— BS):一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧,從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法 BS有四大原則:嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車 魚骨圖分析方法 魚骨圖的三種類型 各要素與特性值間不存在原因關(guān)系,而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。 第一個(gè)至第四個(gè) W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”,如果他走路小心點(diǎn),既使地面滑、既使地面有水,只要他小心一點(diǎn),他完全可以一步跨過或者繞道走。 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 5Why問題解決方式 今天上班遲到了 10分鐘 為什么會比平時(shí)晚出門? 起床比平時(shí)晚了 15分鐘 為什么鬧鐘鬧不醒你 ? 昨晚深夜 2點(diǎn)才睡著 為什么睡的太熟呢? 出門比平時(shí)晚 15分鐘 為什么起床會晚 ? 睡的太熟了 ,沒聽到 為什么會遲到? 沒有被鬧鐘鬧醒 為什么昨天失眠呢? 昨天下午喝了咖啡 案例:上班遲到 對策: 換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?
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